Załącznik nr 2
	
  KRS-W22	Sygnatura akt (wypełnia sąd)	
Krajowy
Rejestr
Sądowy	Wniosek o rejestrację podmiotu
w rejestrze stowarzyszeń, innych organizacji społecznych
i zawodowych, fundacji oraz samodzielnych publicznych
zakładów opieki zdrowotnej
SAMODZIELNY PUBLICZNY
ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ	
•	Formularz należy wypełnić w języku polskim, czytelnie, na maszynie, komputerowo lub ręcznie, wielkimi drukowanymi literami.
•	Wnioskodawca wypełnia pola jasne.
•	We wszystkich wypełnianych polach, w których występuje możliwość wyboru, należy wstawić X w jednym odpowiednim kwadracie.
•	Wszystkie pola, w których nie będą wpisane odpowiednie informacje, należy przekreślić.
•	Wniosek składa się do sądu rejonowego (sądu gospodarczego) właściwego ze względu na siedzibę podmiotu, którego wpis dotyczy.
Wniosek można złożyć w biurze podawczym właściwego sądu lub nadać w urzędzie pocztowym na adres sądu.
•	Wniosek złożony z naruszeniem przepisu art. 19 ust. 3 ustawy z dnia 20 sierpnia 1997 r. o Krajowym Rejestrze Sądowym lub nieprawidłowo wypełniony podlega zwróceniu, bez wzywania do uzupełnienia braków. 	
Miejsce na notatki sądu	Data wpływu (wypełnia sąd)	
SĄD, DO KTÓREGO JEST SKŁADANY WNIOSEK	
	1.	Nazwa sądu
Sąd Rejonowy      	
SIEDZIBA PODMIOTU, KTÓREGO DOTYCZY WPIS	
	2.	Województwo
     	3.	Powiat
     	
	4.	Gmina
     	5.	Miejscowość
     	
Część A	
A.1	DANE WNIOSKODAWCY LUB PODMIOTU UZUPEŁNIAJĄCEGO DANE	
	6.	Wnioskodawca:	
	 1.	Podmiot, którego dotyczy wpis	 2.	Inny wnioskodawca	
Pola o numerach 7 i 8 należy wypełnić tylko wówczas, gdy w polu o numerze 6 zaznaczono „Inny wnioskodawca”.
W pozostałych przypadkach pola te należy przekreślić.	
	7.	Nazwa/firma lub nazwa organu, lub nazwisko
     	
	8.	Imię
     	
A.2	DANE ADRESATA KORESPONDENCJI
A.2.1 Oznaczenie adresata korespondencji	
	9.	Nazwa/firma lub nazwa organu, lub nazwisko
     	
	10.	Imię
     	
A.2.2 Adres do korespondencji	
	11.	Ulica
     	12.	Nr domu
     	13.	Nr lokalu
     	14.	Miejscowość
     	
	15.	Kod pocztowy
     	16.	Poczta
     	17.	Kraj
     	
	KRS-W22	1/5	

A.3	DANE PEŁNOMOCNIKA PROCESOWEGO
A.3.1 Oznaczenie pełnomocnika	
	18.	Nazwa/firma lub nazwisko
     	
	19.	Imię
     	
A.3.2 Adres pełnomocnika	
	20.	Ulica
     	21.	Nr domu
     	22.	Nr lokalu
     	23.	Miejscowość
     	
	24.	Kod pocztowy
     	25.	Poczta
     	26.	Kraj
     	
Część B	
Wnoszę o dokonanie wpisu zgodnie z informacjami zamieszczonymi
we wniosku i w załącznikach:	
B.1	DANE PODMIOTU	
	27.	Nazwa
     	
	28.	Oznaczenie formy prawnej:	
	Samodzielny publiczny zakład opieki zdrowotnej	
Część C	
C.1	DANE O NIP I NUMERZE IDENTYFIKACYJNYM REGON
Pola o numerach 29 i 30 należy wypełnić, jeżeli podmiot posiada NIP i/lub numer identyfikacyjny REGON. W przypadku gdy podmiot nie posiada odpowiednich numerów, pola te należy przekreślić.	
  	                                                                                                                                                
29.	NIP	                                                                                                                                    
30.	Numer identyfikacyjny REGON	
C.2	SIEDZIBA I ADRES PODMIOTU	
	31.	Województwo
     	32.	Powiat
     	
	33.	Gmina
     	34.	Miejscowość
     	
	35.	Ulica
     	36.	Nr domu
     	37.	Nr lokalu
     	
	38.	Kod pocztowy
     	39.	Poczta
     	
	40.	Adres poczty elektronicznej
     	
	41.	Adres strony internetowej
     	
	KRS-W22	2/5	

C.3	INFORMACJA O STATUCIE PODMIOTU
	
	42.	Data sporządzenia statutu (dzień–miesiąc–rok)	
C.4	INFORMACJA O CZASIE, NA JAKI JEST UTWORZONY PODMIOT	
	43.	Podmiot jest utworzony na czas:	
	 1.	Oznaczony, jaki?      	
	 2.	Nieoznaczony	
C.5	PODMIOT, KTÓRY UTWORZYŁ SAMODZIELNY PUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ	
	44.	Nazwa podmiotu
     	
	                                                                                                                                                     
45.	Numer KRS	                                                                                                                                    
46.	Numer identyfikacyjny REGON	
C.6	ORGAN SPRAWUJĄCY NADZÓR (organ samorządowy, organ administracji państwowej, właściwy minister, państwowa
uczelnia medyczna lub państwowa uczelnia prowadząca działalność dydaktyczną i badawczą w dziedzinie nauk medycznych)	
	47.	Nazwa organu
     	
C.7	ORGAN UPRAWNIONY DO REPREZENTACJI PODMIOTU PODLEGAJĄCEGO REJESTRACJI	
	48.	Nazwa organu:	
	Kierownik samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej	
	49.	Nazwisko lub pierwszy człon nazwiska złożonego
     	50.	Drugi człon nazwiska złożonego
     	
	51.	Pierwsze imię
     	52.	Drugie imię
     	
	 Pole o numerze 53 wypełnia się wyłącznie dla osoby fizycznej, która posiada numer PESEL.	
	 53.	Numer PESEL                                                                                                                                                         
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
	
     Pole o numerze 54 wypełnia się wyłącznie dla osoby fizycznej, która nie posiada numeru PESEL.	
	54. Data urodzenia (dzień–miesiąc–rok)	                                  -           -                    
                       └─┴─┘   └─┴─┘   └─┴─┴─┴─┘
	
	55.	Kwalifikacje kierownika samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej
     	
	KRS-W22	3/5	

C.8	CEL DZIAŁANIA PODMIOTU	
	56.	Cel działania
     	
C.9	INFORMACJA O DNIU KOŃCZĄCYM ROK OBROTOWY	
	57. Dzień kończący pierwszy rok obrotowy, za który należy złożyć sprawozdanie finansowe (dzień–miesiąc–rok):	
		 		 	–	 		 	–	 		 		 		 		
		
Część D	
D.1	INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH:
1.	Jeśli podmiot posiada terenowe jednostki organizacyjne, należy wypełnić załącznik KRS-WA Oddziały, terenowe jednostki
organizacyjne.
2.	Jeśli samodzielny publiczny zakład opieki zdrowotnej powstał w wyniku połączenia lub przekształcenia, należy wypełnić załącznik
KRS-WH Sposób powstania podmiotu.
3.	Jeśli została powołana rada społeczna, to w celu wpisania informacji o osobach wchodzących w jej skład należy wypełnić
załącznik KRS-WK Organy podmiotu.	
D.1.1 Lista załączonych formularzy uzupełniających	
Lp.	Symbol i nazwa załącznika	Liczba załączników	
  1	KRS-WA Oddziały, terenowe jednostki organizacyjne	     	
  2	KRS-WH Sposób powstania podmiotu	     	
  3	KRS-WK Organy podmiotu	     	
  4	     	     	

D.1.2 Lista załączonych dokumentów	
Lp.	Nazwa załączonego dokumentu	Liczba
egzemplarzy	Określenie formy dokumentu:
(należy wstawić znak X w odpowiednim polu)	
			papierowa	elektroniczna	
  1	Statut	     	 	 	
  2	Odpis z rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą
prowadzonego przez wojewodę	     	 	 	
  3	     	     	 	 	
  4	     	     	 	 	
  5	     	     	 	 	
  6	     	     	 	 	
  7	     	     	 	 	
  8	     	     	 	 	
  9	     	     	 	 	
 10	     	     	 	 	
	KRS-W22	4/5	
D.2	OSOBY SKŁADAJĄCE WNIOSEK	
	Imię i nazwisko	Data	Podpis	
	     	     		
	
Miejsce na naklejenie znaków opłaty sądowej, potwierdzenie opłaty lub potwierdzenie przelewu	
	KRS-W22	5/5