Nazwa i adres komórki organizacyjnej zakładu leczniczego/praktyki lekarskiej1)	ZLK-2
Zgłoszenie rozpoznania gruźlicy	Adresat:
Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny
w ......................................................	
	Resortowy kod identyfikacyjny podmiotu leczniczego2)	Uwagi:
1) W przypadku dokumentu sporządzonego w postaci papierowej dane mogą być naniesione na dokument w formie pieczątki albo nadruku.
2) Wypełnić zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 17 maja 2012 r. w sprawie systemu resortowych kodów identyfikacyjnych oraz szczegółowego sposobu ich nadawania (Dz. U. z 2019 r. poz. 173).
3) Wypełnić w przypadku, gdy osobie nie nadano numeru PESEL, wpisując serię i numer paszportu albo nazwę, numer identyfikacyjny innego dokumentu, na podstawie którego jest możliwe ustalenie danych osobowych.
(*) Niepotrzebne skreślić.	
	Część I. Numer księgi rejestrowej		
															
	Część II. TERYT		
															
	Część VII. Komórka organizacyjna		

	I. ROZPOZNANIE	
	1. Kod ICD-10	2. Określenie słowne	3. Data rozpoznania (dd/mm/rrrr)	
				–			_________________________________________________________________				/			/						
		
	II. DANE PACJENTA	
	1. Nazwisko	
																																													
	2. Imię		3. Data urodzenia (dd/mm/rrrr)		4. Nr PESEL		
																								/			/																		
	5. Nazwa i numer identyfikacyjny dokumentu3)			6. Płeć (M, K)		7. Obywatelstwo					
																																													
	8. Kraj urodzenia	
			
	9. Osoba bezdomna	
		Tak (w pkt 10–13 podać województwo, powiat, gminę i miejscowość)	
	Adres miejsca zamieszkania:																																
	10. Województwo	11. Powiat	12. Gmina	
					
	13. Miejscowość	14. Kod pocztowy	
																													-																
	15. Ulica		16. Nr domu		17. Nr lokalu				
																																													
	18. Dane kontaktowe (wypełnić w przypadku gdy pacjent lub jego przedstawiciel ustawowy wyraża na to zgodę):		
	Telefon kontaktowy:……………………………………………………………………..		
	E-mail:……………………………………………………………………………………...		
	III. DANE UZUPEŁNIAJĄCE	
	1. Lokalizacja i stan bakteriologiczny choroby:	
	a) płucna	
	nowe zachorowanie	wznowa	
	 bakteriologia (+)	 bakteriologia (-)	 bakteriologia (+)	 bakteriologia (-)	
					
	b) pozapłucna	
	nowe zachorowanie	wznowa	
	 bakteriologia (+)	 bakteriologia (-)	 bakteriologia (+)	 bakteriologia (-)	
	2. Poprzednie rozpoznanie gruźlicy (rok)	

	3. Poprzednie leczenie przeciwprątkowe	
	 nieleczony	 leczony prawidłowo	 leczony nieprawidłowo	 brak danych	
	4. Szczepienia BCG	
	 wykonano	 nie wykonano	
	5. Odczyn tuberkulinowy (OT)	
	 wykonano	 nie wykonano	 wynik testu IGRA (+)	 wynik testu IGRA (-)	
	6. Liczba osób współzamieszkujących:………	
	7. Styczność z gruźlicą czynną	
	 aktualna	 zakończona, rok:……..	 nie stwierdzono styczności	 brak danych	
	8. Badania bakteriologiczne plwociny	
	a) bakterioskopia/rozmaz(*)	
	 wynik (+)	 wynik (-)	 wykonano, brak wyników	 nie wykonano	
	b) posiew/hodowla(*)	
	 wynik (+)	 wynik (-)	 wykonano, brak wyników	 nie wykonano	
	9. Badanie histopatologiczne	
	 wykonano	 potwierdzono gruźlicę	 nie potwierdzono gruźlicy	 nie wykonano	
	10. Inne badania bakteriologiczne (podać jakie)………………………………………………………………………………………………………………..	
	11. Okoliczności wykrycia chorego na gruźlicę:	
	 z objawów klinicznych	 ze styczności z chorym	 przy hospitalizacji	 w badaniu sekcyjnym	
	 w badaniu grup ryzyka (z wyłączeniem styczności z chorym)	
	 w innych badaniach profilaktycznych (np. badania wstępne, okresowe)	
	 w innych badaniach	
	12. Kontakt ze zwierzętami 	
	 Tak	 Nie		
	IV. DANE ZGŁASZAJĄCEGO LEKARZA/FELCZERA (wpisać albo nanieść nadrukiem albo pieczątką)	
	1. Imię i nazwisko...............................................................…………….	2. Numer prawa wykonywania zawodu: ....................................	3. Podpis .........................	
	4. Telefon kontaktowy: .........................................................................	5. E-mail: .......................................................................