SPIS NALEŻNOŚCI W POSTĘPOWANIU UPADŁOŚCIOWYM	
Sygnatura sprawy	Sędzia - komisarz	Oznaczenie sądu	
			
	Upadły (imię i nazwisko / nazwa)		
			
Syndyk (imię i nazwisko / nazwa ze wskazaniem numeru w Krajowym Rejestrze Sądowym, a w przypadku braku numeru – KRS inne dane umożliwiające jego jednoznaczną identyfikację)		
Numer licencji  doradcy  restrukturyzacyjnego		
Numer składnika masy upadłości	Dłużnik	Tytuł należności	Opis należności (w tym zabezpieczenie i termin wymagalności)	Stan postępowania prowadzonego w celu odzyskania należności	Wartość nominalna	Wartość szacunkowa	

Wzór

Numer składnika masy upadłości	Dłużnik	Tytuł należności	Opis należności (w tym zabezpieczenie i termin wymagalności)	Stan postępowania prowadzonego w celu odzyskania należności	Wartość nominalna	Wartość szacunkowa	

							

							

DATA I PODPIS SYNDYKA		

POUCZENIA:
1.	Należy zachować ciągłą numerację dla wszystkich rodzajów składników masy upadłości.
2.	Niewypełnione pola należy zakreślić.
3.	W przypadku, gdy informacje nie mieszczą się w odpowiednich rubrykach, należy je umieścić na kolejnych ponumerowanych kartach formatu A4 ze wskazaniem uzupełnianej rubryki, a jeżeli dokument wypełniany jest elektronicznie, należy dodać niezbędną liczbę wierszy w danej rubryce.