WNIOSEK
O ZATWIERDZENIE ZAKŁADU I O WPIS DO REJESTRU ZAKŁADÓW PODLEGAJĄCYCH
URZĘDOWEJ KONTROLI ORGANÓW PAŃSTWOWEJ INSPEKCJI SANITARNEJ
.....................................................
(miejscowość, data)

Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny
w Ostrowcu Świętokrzyskim
ul. Smolna 3, 27-400 Ostrowiec Św. 
Na podstawie art. 64 ust. 1 ustawy z dnia 25 sierpnia 2006 r. o bezpieczeństwie żywności i żywienia (Dz. U.
Nr 171, poz. 1225), w związku z art. 6 ust. 3 rozporządzenia (WE) nr 852/2004 Parlamentu Europejskiego
i Rady z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie higieny środków spożywczych (Dz. Urz. UE L 139 z 30.04.2004, str. 1;
Dz. Urz. UE Polskie wydanie specjalne, rozdz. 13, t. 34, str. 319):
.......................................................................................................................................................................................
(imię, nazwisko/nazwa wnioskodawcy)
.......................................................................................................................................................................................
(adres/siedziba wnioskodawcy wg KRS lub EDG)
.......................................................................................................................................................................................
(PESEL1)/numer identyfikacji podatkowej NIP)
wnosi o zatwierdzenie oraz o wpis do rejestru zakładów
.......................................................................................................................................................................................
(należy wymienić odrębnie nazwy i siedziby wszystkich zakładów objętych wnioskiem)2)
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
Rodzaj i zakres prowadzonej działalności, zgodnie z Polską Klasyfikacją Działalności (PKD), określonej w Krajowym Rejestrze Sądowym (KRS) lub Ewidencji Działalności Gospodarczej (EDG)3)
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
Rodzaj żywności będącej przedmiotem produkcji lub obrotu4):
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................

..............................................................
(imię i nazwisko oraz podpis wnioskodawcy
lub osoby reprezentującej wnioskodawcę)

Załączniki do wniosku5)

1.	Aktualny odpis z Krajowego Rejestru Sądowego		
2.	Kopia zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego WE		
3.	Zaświadczenie o wpisie do Ewidencji Działalności Gospodarczej		
Objaśnienia:
1)	Wypełnia się w przypadku osoby fizycznej. W przypadku gdy osobie nie nadano tego numeru, należy wpisać serię i nu-
mer paszportu albo numer identyfikacyjny innego dokumentu, na podstawie którego możliwe jest ustalenie danych oso-
bowych.
2)	Należy wpisać zakłady podmiotu działającego na rynku spożywczym podlegające właściwości państwowego powiatowe-
go inspektora sanitarnego, do którego składany jest wniosek. Jeżeli podmiot posiada zakłady produkujące lub wprowa-
dzające do obrotu żywność podlegające właściwości różnych państwowych powiatowych inspektorów sanitarnych, na-
leży złożyć odrębne wnioski do każdego właściwego ze względu na siedzibę zakładu państwowego powiatowego inspek-
tora sanitarnego. Jeżeli podmiot produkuje lub wprowadza do obrotu żywność z obiektów lub urządzeń ruchomych lub
tymczasowych, właściwość państwowego powiatowego inspektora sanitarnego jest określana według miejsca prowa-
dzenia działalności przez zakład.
3)	Należy wymienić wszystkie rodzaje działalności w zakresie produkcji lub obrotu żywnością zgodnie z Polską Klasyfikacją
Działalności (PKD) określone w Krajowym Rejestrze Sądowym (KRS) lub Ewidencji Działalności Gospodarczej (EDG).
4)	Należy wymienić rodzaje żywności produkowanej przez zakład, a jeżeli wnioskiem objętych jest kilka zakładów produku-
jących różne rodzaje żywności, należy wymienić je dla każdego zakładu we wniosku lub dodatkowo w formie załączników
do wniosku.
5)	Zaznaczyć właściwe.
Jako załączniki do wniosku, zgodnie z art. 64 ust. 3 ustawy z dnia 25 sierpnia 2006 r. o bezpieczeństwie żywności i żywie-
nia, należy dołączyć:
1)	aktualny odpis z Krajowego Rejestru Sądowego;
2)	zaświadczenie o wpisie do Ewidencji Działalności Gospodarczej;
3)	kopię zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego WE udzielonego przez inne państwo członkowskie Unii Euro-
pejskiej w przypadku, gdy wnioskodawca będący cudzoziemcem, w rozumieniu przepisów o cudzoziemcach, zamierza
prowadzić działalność gospodarczą zgodnie z obowiązującymi przepisami krajowymi.