Załącznik  3
 …………………………………
Pieczęć firmowa, nazwa, adres wykonawcy
............................., dnia ..........................

WYKAZ  USŁUG    
L.p.	Zamawiający	Przedmiot zamówienia	Termin wykonania	Wartość w złotych brutto	
1	2	3	4	5	
1	

Uwaga! Należy załączyć DOWODY- dokumenty potwierdzające, że usługa ta została wykonana należycie; (np. referencje, umowa+ dowód zapłaty, opinie itp.)

Miejsce i data:  ................................   podpis upoważnionego przedstawiciela ………………