WNIOSEK

 O PATRONAT HONOROWY PREZESA WYŻSZEGO URZĘDU GÓRNICZEGO

 O UDZIAŁ PREZESA WYŻSZEGO URZĘDU GÓRNICZEGO 
W KOMITECIE HONOROWYM

1.	Nazwa przedsięwzięcia:

.................................................................................................................................................

2.	Miejsce i termin przedsięwzięcia:

.................................................................................................................................................

3.	Cele przedsięwzięcia:

...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.	Uzasadnienie (proszę wskazać związek przedsięwzięcia z zakresem działań i kompetencji Prezesa Wyższego Urzędu Górniczego):

...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

5.	Organizator/wnioskodawca (proszę podać pełną nazwę, dokładny adres oraz imię i nazwisko, tel./fax., adres e-mail osoby kontaktowej):

...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

6.	Do kogo kierowane jest przedsięwzięcie i jaka jest planowana liczba uczestników:

..................................................................................................................................................................................................................................................................................................

7.	Źródła finansowania przedsięwzięcia:

..................................................................................................................................................................................................................................................................................................

8.	Czy udział w przedsięwzięciu jest odpłatny?

 tak (koszt: ..........................................) 	 nie

9.	Czy organizator przewiduje zniżki w opłatach dla przedstawicieli Wyższego Urzędu Górniczego? (jeśli tak, to proszę podać dla ilu osób i w jakiej wysokości)

 tak 						 nie

.................................................................................................................................................

10.	Czy przedsięwzięcie ma charakter cykliczny?
(jeśli tak, należy podać: jak często się odbywa, która jest to edycja, czy poprzednie edycje zostały objęte patronatem Prezesa Wyższego Urzędu Górniczego oraz informację o przebiegu ostatniej edycji)

 tak 						 nie

...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

11.	Czy wystąpiono o objęcie patronatem przedsięwzięcia do innych instytucji?
(jeśli tak, należy wymienić te instytucje)

 tak 						 nie

..................................................................................................................................................................................................................................................................................................

12.	Czy w przedsięwzięcie zaangażowani są przedstawiciele Wyższego Urzędu Górniczego? (jeśli tak, należy wymienić osoby i komórki organizacyjne)

 tak 						 nie

.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................

..................................				....................................................................
    Pieczęć firmowa 					     Podpis osoby reprezentującej wnioskodawcę

..................................
	      Data

Klauzula informacyjna z art. 13 RODO:

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 
z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE. L 119 
z 04.05.2016, str. 1, Dz. Urz. UE. L 127 z 23.05.2018, str. 2 oraz Dz. Urz. UE L 74 
z 04.03.2021, str. 35), dalej „RODO”, informuję, że: 

•	administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Prezes Wyższego Urzędu Górniczego, 40-055 Katowice, ul. Poniatowskiego 31;
•	w sprawach związanych z ochroną danych osobowych można kontaktować się 
z Inspektorem Ochrony Danych za pośrednictwem poczty e-mail: iod@wug.gov.pl, telefonicznie 32 7361857 lub pisemnie na adres siedziby administratora: Inspektor Ochrony Danych, Wyższy Urząd Górniczy, 40-055 Katowice, ul. Poniatowskiego 31;
•	Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane w celu rozpatrzenia wniosku 
w oparciu o art. 6 ust. 1 lit. e RODO, tj. do wykonania zadania realizowanego w interesie publicznym lub w ramach sprawowania władzy publicznej powierzonej administratorowi oraz ustawy z dnia 9 czerwca 2011 r. - Prawo geologiczne i górnicze (t.j. Dz. U. z 2020 r. poz. 1064 z późn. zm.).;
•	odbiorcami Pani/Pana danych osobowych będą pracownicy upoważnieni do przetwarzania danych osobowych, ponadto dane osobowe mogą być udostępnione podmiotom do tego uprawnionym na podstawie obowiązujących przepisów prawa oraz podmiotom świadczącym na naszą rzecz usług wymagających dostępu do danych osobowych;
•	Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego/organizacji międzynarodowej;
•	Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane zgodnie z obowiązującą w Wyższym Urzędzie Górniczym Instrukcją Kancelaryjną i przepisami o archiwizacji dokumentów – kategoria BE5;
•	posiada Pani/Pan:
•	na podstawie art. 15 RODO prawo dostępu do danych osobowych Pani/Pana dotyczących,
•	na podstawie art. 16 RODO prawo do sprostowania Pani/Pana danych 
osobowych,
•	na podstawie art. 17 RODO prawo do usunięcia danych osobowych, w sytuacji, gdy przetwarzanie danych nie następuje w celu wywiązania się z obowiązku wynikającego z przepisu prawa,
•	na podstawie art. 18 RODO prawo żądania od administratora ograniczenia przetwarzania danych osobowych z zastrzeżeniem przypadków, o których mowa w art. 18 ust. 2 RODO;
•	ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa, gdy uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana dotyczących narusza przepisy RODO;
•	Podanie danych osobowych jest dobrowolne, jednakże nie podanie ich uniemożliwi rozpatrzenie wniosku;
•	Pani/Pana dane nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany, w tym również
w formie profilowania.