WNIOSEK – załącznik nr 2		
	o wpis do rejestru ośrodków, w których mogą odbywać się turnusy rehabilitacyjne dla osób niepełnosprawnych korzystających z dofinansowania Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych		
	x	pierwszy wniosek
o dokonanie wpisu		wniosek o dokonanie zmian
we wpisie		kolejny wniosek o dokonanie
wpisu do rejestru		
	Wniosek złożono w:      		
	w dniu:      	Nr sprawy      		
	Wniosek kompletny przyjęto w dniu:      		
	Część A - wypełnia wnioskodawca		
	l. Dane podstawowe		
			
		1. Pełna nazwa ośrodka:
Ośrodek Wypoczynkowo – Rehabilitacyjny KOSMOS			
		Ostatni numer wpisu do rejestru ośrodków:    wpisz tylko gdy ubiegasz się o wpis kolejny raz			
			
	2. Adres		
		Ulica Planetarna	Nr 13	Kod 53-213	Miejscowość Kłodzko			
		Poczta  Kłodzko	Gmina  Kłodzko	Powiat  Kłodzko	Województwo dolnośląskie			
			
		3. Telefon:	kierunkowy      	nr (1)      	nr (2)      			
			faks      	adres e-mail      			

		4. Pełna nazwa lub imię i nazwisko właściciela lub użytkownika wieczystego nieruchomości, w której zlokalizowany jest ośrodek, albo prowadzącego ośrodek			
			
		5. Adres			
		Ulica Księżycowa	Nr 12	Kod 52 -512	Miejscowość  Kłodzko			
		Poczta  Kłodzko	Gmina  Kłodzko	Powiat  Kłodzko	Województwo  dolnośląskie			
			
		6. Telefon:	kierunkowy xx	nr (1)      	nr (2)      			
		faks xxxx	adres e-mail xxxx			
			
		7. Rodzaj ośrodka (właściwe zaznaczyć)*:		
	 A	 B	 C	 D	 E	 F	 G	 H	 l	 J		
	 K	 L	 M      		
	* Objaśnienia do symboli: A - ośrodek rehabilitacyjno-wypoczynkowy, B - sanatorium - zaktad uzdrowiskowy, C - ośrodek wczasowy,
 D - ośrodek szkoleniowo-wypoczynkowy, E - zakład opieki zdrowotnej, F - ośrodek kolonijny, G - ośrodek szkolno-wychowawczy,
 H - szkoła - przedszkole, l - dom pomocy społecznej, J - hotel, K - pensjonat, L - kwatera agroturystyczna, M - inny (jaki?)		
	  8. Okres świadczenia usług (właściwe zaznaczyć lub zaznaczyć i wypełnić):		
	 sezonowy	 w okresie od	     	do	     		 całoroczny		
				
		9. Od kiedy ośrodek przyjmuje/zamierza przyjmować (właściwe podkreślić) zorganizowane grupy osób niepełnosprawnych		
		na turnusy rehabilitacyjne	01.12.2025			
			
Strona 1 z 6	

	II. Dane dotyczące rodzajów turnusów rehabilitacyjnych, które mogą być organizowane
w ośrodku, oraz grupy osób niepełnosprawnych, które ośrodek zamierza przyjmować* patrz informacje dodatkowe do wypełnienia wniosku		
	Rodzaj turnusu* 		
		Usprawniająco-rekreacyjny		
		Rekreacyjno-sportowy i sportowy (określić dziedzinę/dyscyplinę)		
		                                            		
		Szkoleniowy (określić rodzaj szkolenia)		
		                                          		
		Psychoterapeutyczny		
		Rozwijający zainteresowania i uzdolnienia (określić jakie?)		
		                                             		
		Nauki niezależnego funkcjonowania z niepełnosprawnością		
	Grupy osób według dysfunkcji lub schorzenia** (właściwe zaznaczyć)		
		A	 B	 C	 D	 E	 F	 G	 H		
		I      		
	*   Właściwe zaznaczyć.
** Objaśnienia do symboli: A - z dysfunkcją narządu ruchu, z wyłączeniem osób poruszających się na wózkach inwalidzkich; B - z dysfunkcją
narządu   ruchu poruszających się na  wózkach inwalidzkich; C - z dysfunkcją narządu słuchu; D - z dysfunkcją narządu wzroku;
E - z upośledzeniem umysłowym; F - z chorobą psychiczną; G - z padaczką; H - ze schorzeniami układu krążenia; l - z innymi niż wymienione dysfunkcjami lub schorzeniami (określić jakimi?)		
			
	III. Krótka charakterystyka ośrodka i jego otoczenia		
	(określić lokalizację, dojazd, walory klimatyczne i turystyczne, zagospodarowanie terenu)
     		
Strona 2 z 6	

	IV. Zaplecze do realizacji aktywnych form rehabilitacji		
	1.	 Gabinet kinezyterapii	 Sala do rehabilitacji ruchowej		
		Liczba pomieszczeń	1	Powierzchnia w m2	20		
	
		Posiadane atestowane wyposażenie oraz sprzęt* (właściwe zaznaczyć)	
	
		 A	 B	 C	 D	 E	 F	
	
		 G      	
	
	* Objaśnienia do symboli: A - atlas, B - drabinki, C - materace, D - rotory, E - równoważnie, F - rowerki treningowe, G - inne (określić jakie?)	
	
	2.   Inne pomieszczenia i obiekty (jakie?)	
	
		Gabinet laseroterapii	
	
		Przeznaczenie	
	
		laseroterapia	
	
		Posiadane atestowane wyposażenie oraz sprzęt	
	
		Wpisz atestowane wyposażenie oraz sprzęt	
	
	V. Gabinet lekarski lub zabiegowy	

	
		Liczba pomieszczeń	1	Powierzchnia w m2	22		
	
		Posiadane atestowane wyposażenie oraz sprzęt	
	
		     	
	
	VI. Zaplecze do prowadzenia zajęć sportowo-rekreacyjnych na terenie ośrodka	
	
	Lp.	Nazwa	Na terenie ośrodka	Poza terenem ośrodka	Odległość od ośrodka	
	
	1.	 boisko	x			     		

	
	2.	 korty tenisowe		X		300		

	
	3.	 kręgielnia				     		

	
	4.	 basen kryty				     		

	
	5.	 basen odkryty	X			     		

	
	6.	 ścieżka zdrowia				     		

	
	7.	 sala gimnastyczna				     		

	
	8.	 siłownia	X			     		

	
	9.	 wyciąg narciarski				     		

	
	10.	 przystań wodna ze sprzętem wodnym				     		

	
	11.	 plac zabaw dla dzieci				     		
	
	 12.  trasy spacerowe (jeśli TAK -podaj zwięzły opis)        tereny rekreacyjne (podać krótki opis)      	
	
	13. inne (jakie?)      	
	
		Liczba sal ogólnego przeznaczenia	1	        powierzchnia w m2	10		

		Liczba sal do terapii zajęciowej	1	        powierzchnia w m2	15		

		Liczba sal do prowadzenia szkoleń	1	        powierzchnia w m2	15		

		Wyposażenie (opisz wyposażenie sal)
Rodzaj pracowni do prowadzenia zajęć rozwijających zainteresowania      podaj rodzaj pracowni, np. malarska		
	
		- powierzchnia w m2	30		

Strona 3 z 6	

		- wyposażenie      opisz wyposażenie ww. pracowni.		
		x	biblioteka	x kawiarnia	 dyskoteka		
			inne (jakie?)      		
	VII. Baza noclegowa ośrodka		
	Zabudowa ośrodka (właściwe zaznaczyć)	 w budynku	 w domkach	 w zabudowie pawilonowej		
	Liczba miejsc noclegowych ogółem	30			
		w pokojach 1-osobowych		  2-osobowych		  3-osobowych		w wieloosobowych		
			     		     		     			
		(wymienić w ilu)      		
		w tym miejsc: całorocznych 	     	sezonowych  	     			
	Rodzaj zakwaterowania:		
		1)	w budynku:	liczba kondygnacji	     			
				liczba miejsc ogółem				
					     			
				w pokojach z pełnym węzłem sanitarnym	     			
			
				w pokojach bez pełnego węzła sanitarnego	     			
		2)	w domkach murowanych z pełnym węzłem sanitarnym (parterowe, piętrowe):		
			liczba miejsc ogółem	     	w tym na piętrze	     	na parterze	     			
				
		3)	w domkach drewnianych z pełnym węzłem sanitarnym - liczba miejsc ogółem	     			
		4)	inny (jaki?)      		
			
	Liczba miejsc noclegowych dla osób poruszających się na wózkach inwalidzkich	2			
			
	Liczba pokoi dla osób poruszających się na wózkach inwalidzkich	     	 w tym:		
			
		z pełnym węzłem sanitarnym	     	bez pełnego węzła sanitarnego	     			
			
	VIII. Dostępność obiektów ośrodka, pomieszczeń noclegowych i ogólnodostępnych oraz infrastruktury i otoczenia ośrodka dla osób niepełnosprawnych o różnych dysfunkcjach		
		z dysfunkcją narządu ruchu, z wyłączeniem osób poruszających się na wózkach inwalidzkich*       opisz krótko najważniejsze elementy dostosowania Ośrodka dla ww. dysfunkcji 		
		z dysfunkcją narządu ruchu poruszających się na wózkach inwalidzkich*       jak wyżej		
		z dysfunkcją narządu słuchu*       jak wyżej		
		z dysfunkcją narządu wzroku*       jak wyżej		
		z upośledzeniem umysłowym, chorobą psychiczną, padaczką i schorzeniami układu krążenia*       jak wyżej		
		* Podać krótki opis lub wpisać „brak".		
Strona 4 z 6	

	IX. Standard ośrodka		
	Podstawowe wyposażenie w pokojach       opisz podstawowe wyposażenie w pokojach (stół, krzesło, szafa, TV itp.)		
	Podstawowe wyposażenie w pomieszczeniach higieniczno-sanitarnych       opisz podstawowe wyposażenie              w pomieszczeniach higieniczno-sanitarnych (lustro, szafka, prysznic,  maty antypoślizgowe itp.)		
			Możliwość parkowania samochodu na terenie ośrodka		
			Utwardzona nawierzchnia dojazdowa		
	X. Wyżywienie na terenie ośrodka		
	Stołówka*		
			na miejscu	 w oddzielnym budynku; odległość stołówki od budynku mieszkalnego	     			
			
	Możliwość zapewnienia diety*		
			cukrzycowej	 niskotłuszczowej	 bezglutenowej	 wątrobowej	 wegetariańskiej		
			innej (jakiej?)      		
	XI. Inne dodatkowe informacje o ośrodku		
	      Wpisz dodatkowe informacje o ośrodku, np.:
Ośrodek posiada bogatą bazę rehabilitacyjną (odległość 100 m).  		
	30.08.2025	..........Jan Kowalski.............................		
	(data wypełnienia ankiety)	(podpis wnioskodawcy**)		
	* Właściwe zaznaczyć.
** Właściciela lub użytkownika wieczystego nieruchomości, w której zlokalizowany jest ośrodek, albo prowadzącego ośrodek.		
Strona 5 z 6	
Część B - wypełnia Urząd Wojewódzki 
Wypełnia Urząd Wojewódzki	
	I. Ocena Ośrodka:
     		
	II. Informacje o sposobie rozpatrzenia wniosku		
	Nazwa ośrodka:	     		
	Adres ośrodka:	     		
	z dniem	     			
	(właściwe zaznaczyć)		
		 uzyskał wpis do rejestru ośrodków nr OD/     /     /		
		 nie uzyskał wpisu do rejestru ośrodków		
		 pozostawiono bez rozpatrzenia		
		..........................................................................	
	
		(data i podpis)	
	
Strona 6 z 6