Nazwa i adres komórki organizacyjnej zakładu leczniczego/praktyki lekarskiej 1)	ZLK-4
Formularz zgłoszenia rozpoznania zakażenia HIV/zachorowania na AIDS/zgonu osoby zakażonej HIV/chorej na AIDS(*)	Adresat:
Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny
w ......................................................	
	Resortowy kod identyfikacyjny podmiotu leczniczego2)	Uwagi:
1) W przypadku dokumentu sporządzonego w postaci papierowej dane mogą być naniesione na dokument w formie pieczątki albo nadruku.
2) Wypełnić zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 17 maja 2012 r. w sprawie systemu resortowych kodów identyfikacyjnych oraz szczegółowego sposobu ich nadawania (Dz. U. z 2019 r. poz. 173).
3) W przypadku zastrzeżenia danych przez pacjenta albo w przypadku stwierdzenia lub podejrzenia, że zgon nastąpił z powodu zakażenia HIV lub zachorowania na AIDS wypełnia się: a) inicjały imienia i nazwiska lub hasło; b) wiek; c) płeć; d) nazwę powiatu właściwego ze względu na miejsce zamieszkania.
4) Wypełnić w przypadku, gdy osobie nie nadano numeru PESEL, wpisując serię i numer paszportu albo nazwę i numer identyfikacyjny innego dokumentu, na podstawie którego jest możliwe ustalenie danych osobowych.
5) Nie wypełniać w przypadku wpisania daty urodzenia.
6) W przypadku zastrzeżenia danych przez pacjenta wypełnia się co najmniej drogę zakażenia.
7) Objaśnienia: MSM – mężczyźni utrzymujący kontakty seksualne z mężczyznami (niezależnie od orientacji seksualnej), PWID – użytkownicy narkotyków w iniekcjach, SW – osoby świadczące odpłatnie usługi seksualne.
(*) Niepotrzebne skreślić.	
	Część I. Numer księgi rejestrowej		
															
	Część II. TERYT		
															
	Część VII. Komórka organizacyjna		

	I. ROZPOZNANIE	
	A. Rozpoznanie zakażenia HIV	
	1. Data rozpoznania (dd/mm/rrrr)	
			/			/						
	2. Nr laboratoryjnego badania potwierdzającego: ……………………………………………	
	3. Data uzyskania wyniku laboratoryjnego badania potwierdzającego (dd/mm/rrrr)	
			/			/						
	4. Metoda badania:	
	 western-blot	 badanie wirusologiczne	 badania molekularne	
	 inna (wpisać jaka)…………………………………………………………	
	5. Laboratorium potwierdzające: …….…………………………………………………………………………………………………………………	
	6. Typ wirusa:	
	 HIV-1	 HIV-2	 HIV-1 + HIV-2	 Nie określono	
	7. Stan kliniczny przy rozpoznaniu HIV:	
	 ostry zespół retrowirusowy	 zakażenie bezobjawowe	 objawy choroby HIV, nie-AIDS	 AIDS	
	8. Liczba komórek CD4 (pierwsze oznaczenie po rozpoznaniu zakażenia): ………………………..	
	9. Data pierwszego badania CD4 (dd/mm/rrrr)	
			/			/						
	B. Rozpoznanie AIDS	
	1. Data rozpoznania (dd/mm/rrrr)	
			/			/						
	2. Liczba komórek CD4 (oznaczenie przy rozpoznaniu AIDS):…………………………….	
	3. Leczenie ARV	
	 Tak	 Nie	 Nie wiadomo	

	4. Choroby wskaźnikowe AIDS lub numer porządkowy (patrz tabela) 	
	1) …………………………………………………………………………….. 	
	2) …………………………………………………………………………….. 	
	3) …………………………………………………………………………….. 	
	4) …………………………………………………………………………….. 	
	C. Zgon osoby zakażonej HIV /chorej na AIDS – przyczyna zgonu	
	1. Data zgonu (dd/mm/rrrr)	
			/			/						
	2. Kod ICD-10	3. Określenie słowne:	
				–		………………………………………………………………………………………….. (przyczyna wyjściowa)	
				–		………………………………………………………………………………………….. (przyczyna wtórna)	
				–		………………………………………………………………………………………….. (przyczyna bezpośrednia)	
		
	II. DANE PACJENTA3)	
	1. Nazwisko/INICJAŁ	
																																													
	2. Imię/INICJAŁ		3. Data urodzenia (dd/mm/rrrr)		4. Nr PESEL		
																								/			/																		
	5. Nazwa i numer identyfikacyjny dokumentu4)	6. Płeć (M, K)	7. Wiek5)	8. Obywatelstwo	
																																													
	9. Hasło	
			
	10. Osoba bezdomna	
		Tak (w pkt 11–14 podać województwo, powiat, gminę i miejscowość)	
	Adres miejsca zamieszkania:																																
	11. Województwo	12. Powiat	13. Gmina	
					
	14. Miejscowość	15. Kod pocztowy	
																													-																
	16. Ulica		17. Nr domu		18. Nr lokalu				

	III. DANE UZUPEŁNIAJĄCE	
	1. Przynależność do populacji kluczowych (zaznaczyć wszystkie właściwe):	
	 MSM7)	 PWID7)	 SW7)	 imigranci/uchodźcy	
	 personel medyczny	 tymczasowo aresztowany/osadzony	 inna (wpisać jaka)……………	 nie dotyczy	
	2. Droga zakażenia:	
	 kontakt seksualny z osobą tej samej płci	 kontakt heteroseksualny	 kontakt seksualny, brak dokładnych danych	 jatrogenna	
	 wstrzyknięcie narkotyku	 transmisja wertykalna (z matki na dziecko)	 transfuzja krwi/preparatów krwiopochodnych	
	 inna, (wpisać jaka) ………………….	 brak danych	
	3. Dodatkowe informacje o drodze zakażenia (np. informacje epidemiologiczne o partnerze/partnerce takie jak: status serologiczny, przynależność do populacji kluczowej, informacje epidemiologiczne o matce zakażonego dziecka) ……………………………………………………………………........................…………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………	
	4. Kraj urodzenia:……………………………………………………………………………………………………………………	
	5. Rok przyjazdu do Polski: …………	
	6. Przypadek importowany z kraju: ……………………………………………………………………………………………..	
	7. Wcześniejsze badanie laboratoryjne w kierunku HIV (uzupełnić przy zgłoszeniu nowo wykrytego zakażenia HIV):	
	Data ostatniego ujemnego badani (dd/mm/rrrr)	
			/			/						
	Data pierwszego dodatniego badania (dd/mm/rrrr)	
			/			/						
	8. Współzakażenia obecne przy rozpoznaniu HIV (uzupełnić przy zgłoszeniu nowo wykrytego zakażenia HIV):	
	 HBV	 HCV	 inne choroby przenoszone drogą płciową (wpisać jakie) ………….. …………………….	
	IV. DANE ZGŁASZAJĄCEGO LEKARZA/FELCZERA (wpisać albo nanieść nadrukiem albo pieczątką)	
	1. Imię i nazwisko...............................................................…………….	2. Numer prawa wykonywania zawodu: ....................................	3. Podpis .........................	
	4. Telefon kontaktowy: .........................................................................	5. E-mail: .......................................................................		

Tabela – Choroby wskaźnikowe AIDS	
Nr porządkowy	Choroba wskaźnikowa AIDS	
1	Zakażenia bakteryjne, liczne lub nawracające u dziecka w wieku poniżej 15 lat	
2	Kandydoza oskrzeli, tchawicy lub płuc	
3	Kandydoza przełyku	
4	Rozsiana lub pozapłucna kokcydioidomykoza	
5	Pozapłucna kryptokokoza	
6	Kryptosporydioza jelitowa z biegunką trwającą dłużej niż 1 miesiąc	
7	Choroba wywołana wirusem cytomegalii (poza dotyczącą wątroby, śledziony lub węzłów chłonnych)
u pacjenta w wieku powyżej 1 miesiąca życia	
8	Zapalenie siatkówki (z upośledzeniem widzenia) wywołane przez wirus cytomegalii	
9	Przewlekłe owrzodzenia utrzymujące się dłużej niż miesiąc bądź zapalenie oskrzeli, płuc, przełyku
u pacjenta w wieku powyżej 1 miesiąca życia wywołane przez wirus opryszczki zwykłej (HSV)	
10	Rozsiana lub pozapłucna histoplazmoza	
11	Izosporydioza jelitowa z biegunką trwającą dłużej niż miesiąc	
12	Zmiany rozsiane lub pozapłucne wywołane przez Mycobacterium avium complex lub M. kansasii	
13	Zmiany w obrębie płuc u osoby w wieku powyżej 15 lat wywołane przez Mycobacterium tuberculosis	
14	Zmiany pozapłucne wywołane przez Mycobacterium tuberculosis	
15	Zmiany rozsiane lub pozapłucne wywołane przez Mycobacterium, innych niż wymienione powyżej lub nieokreślonych gatunków	
16	Zapalenie płuc wywołane przez Pneumocystis carinii	
17	Nawracające zapalenie płuc u osoby w wieku powyżej 15 lat	
18	Postępująca wieloogniskowa leukoencefalopatia	
19	Nawracająca posocznica wywołana przez bakterie z rodzaju Salmonella (poza wywołującymi dur brzuszny i dury rzekome)	
20	Toksoplazmoza mózgu u pacjenta w wieku powyżej 1 miesiąca życia	
21	Inwazyjny rak szyjki macicy	
22	Encefalopatia związana z zakażeniem HIV	
23	Mięsak Kaposiego	
24	Śródmiąższowe limfoidalne zapalenie płuc u dziecka w wieku do 15 roku życia	
25	Chłoniak Burkitta	
26	Chłoniak immunoblastyczny	
27	Chłoniak pierwotny mózgu	
28	Zespół wyniszczenia w przebiegu zakażenia HIV	
29	Zakażenie oportunistyczne bliżej nieokreślone	
30	Chłoniak bliżej nieokreślony