Krajowy Rejestr Sądowy	 CI KRS-CDN	Wniosek o wydanie zaświadczenia,
że podmiot nie jest wpisany 
do Rejestru Dłużników Niewypłacalnych	
	
WNIOSKUJĄCY	
1.	1. Imię i nazwisko / nazwa lub firma	
2.	2. Ulica	3.	3. Nr domu	4.	4. Nr lokalu	5.	5. Miejscowość	
6.	6. Kod pocztowy	7.	7. Poczta	8.	8. Kraj	
OKREŚLENIE PODMIOTU, KTÓREGO DOTYCZY ZAŚWIADCZENIE	
9.	9. Czy podmiot, którego dotyczy zaświadczenie, jest osobą fizyczną?		TAK		NIE	

10.	10. Numer PESEL	11.	11. Numer identyfikacyjny REGON	12.	12. Numer KRS	
13.	13. Nazwisko lub pierwszy człon nazwiska złożonego	14.	14. Drugi człon nazwiska złożonego	
15.	15. Pierwsze imię	16.	16. Drugie imię	
17.	17. Nazwa lub firma		

Instrukcja wypełniania formularza	
•	We wniosku należy podać tylko jedną  daną identyfikującą podmiot. W przypadku osoby fizycznej jest to numer PESEL lub nazwisko i imiona. W przypadku pozostałych podmiotów: numer REGON lub nazwa, lub firma, lub numer KRS.
•	W przypadku podania we wniosku więcej niż jednej danej identyfikacyjnej, wyszukanie w rejestrze następuje na podstawie tylko jednej z nich, według  kolejności podanej powyżej.
•	Formularz należy wypełnić czytelnie, na maszynie, komputerowo lub ręcznie, wielkimi drukowanymi literami, zgodnie z opisem pól. 
•	W polach wyboru należy wstawić X w odpowiednim kwadracie.
•	Wnioski należy składać wraz z dowodem wniesienia opłaty.
•	Wniosek wypełniony niezgodnie z przepisami prawa, nieopłacony, wniosek, od którego uiszczono opłatę w wysokości niższej od należnej, pozostawia się bez nadania biegu, informując o tym wnioskodawcę.