PPIS.272.1.2024                                                                                        	           załącznik nr 4 do swz
OŚWIADCZENIE
(o niepodleganiu wykluczeniu na podstawie art. 108 ust. 5 ustawy)
Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego:
Zakup Pojazdu elektrycznego oraz zakup i montaż stacji ładownia dla potrzeb Powiatowej Stacji Sanitarno- Epidemiologicznej w Policach

W imieniu wykonawcy, którego reprezentuję:
Nazwa: ………………………………………………………………………………………………………...
Adres: ………………………………………………………………………………………………………..
                                                  (nazwa i adres Wykonawcy)
oświadczam, że w/w Wykonawca:
□ Nie należy* do grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów z innymi Wykonawcami, za wyjątkiem gdy złożyli odrębne oferty, oferty częściowe lub wnioski o dopuszczenie do udziału w postępowaniu, chyba że wykażą, że przygotowali te oferty lub wnioski niezależnie od siebie
□Należy* do grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji                 i konsumentów z innymi Wykonawcami, za wyjątkiem gdy złożyli odrębne oferty, oferty częściowe lub wnioski o dopuszczenie do udziału w postępowaniu
□Wykonawca może potwierdzić, że nie zawarł z innymi wykonawcami porozumienie mającego na celu zakłócenie konkurencji, w szczególności jeżeli należąc do tej samej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów, złożyli odrębne oferty, oferty częściowe lub wnioski o dopuszczenie do udziału w postępowaniu, chyba że wykażą, że przygotowali te oferty lub wnioski niezależnie od siebie;
□Wykonawca nie może potwierdzić, że nie zawarł z innymi wykonawcami porozumienie mającego na celu zakłócenie konkurencji, w szczególności jeżeli należąc do tej samej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów, złożyli odrębne oferty, oferty częściowe lub wnioski o dopuszczenie do udziału w postępowaniu
* zaznaczyć właściwe X w okienku (nie zaznaczenie właściwego punktu będzie rozumiane jako nie należenie do żadnej grupy kapitałowej i brak zakłócenia konkurencji)

….................................                                                        ….............................................................
            Miejscowość i data                                                    	         Imię i Nazwisko Imię i Nazwisko                                                                                                   Upoważnionego Przedstawiciela Wykonawcy
Instrukcja:
Wraz ze złożeniem oświadczenia wykonawca może przedstawić dowody, że powiązania z innym Wykonawcą nie prowadzą do zakłócenia konkurencji w postępowaniu o udzielenie zamówienia. Niniejsze oświadczenie należy opatrzyć kwalifikowanym podpisem elektronicznym lub podpisem zaufanym lub podpisem osobistym właściwej, umocowanej osoby / właściwych, umocowanych osób.