Wniosek
o ponowne wykorzystywanie informacji publicznej

 Nazwa podmiotu zobowiązanego):

 I. Informacje o wnioskodawcy
       
                          I.A. Wnioskodawca
Imię i nazwisko/nazwa:

Adres zamieszkania lub siedziby (albo adres do korespondencji, jeżeli jest inny niż adres zamieszkania lub siedziby), a w przypadku doręczenia drogą elektroniczną dodatkowo adres poczty elektronicznej:

Numer telefonu (opcjonalnie):

	       
                            I.B Pełnomocnik
Imię i nazwisko:

Adres zamieszkania lub siedziby (albo adres do korespondencji, jeżeli jest inny niż adres zamieszkania lub siedziby), a w przypadku doręczenia drogą elektroniczną dodatkowo adres poczty elektronicznej:

Numer telefonu (opcjonalnie):

	
 II. Zakres ponownego wykorzystywania udostępnianej informacji publicznej
 Na podstawie art. 23g ust. 2 ustawy z dnia 6 września 2001r. o dostępie do informacji publicznej (Dz. U. Nr 112, poz. 1198 z późn. zm.)) wnoszę o:

II.A.          udostępnienie informacji
publicznej w celu jej ponownego 
wykorzystywania
	           
                                     Zakres informacji publicznej, której dotyczy wniosek :

	

II.B.         przestawienie oferty zawierającej
warunki ponownego wykorzystywania informacji publicznej lub wysokość opłat, o których mowa w art. 23c ust. 1 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o dostępie do informacji publicznej, albo zawiadomienie o braku ograniczenia warunkami jej ponownego wykorzystywania 3)

Zakres informacji publicznej, której dotyczy wniosek:

         

Źródło oraz miejsce publikacji warunków ponownego wykorzystywania
(w przypadku informacji pozyskanej z Internetu podać adres dostępu):

Format danych informacji publicznej, której dotyczy wniosek:

                                                                                                   	
 III. Cel ponownego wykorzystywania informacji publicznej 
      
                          cel komercyjny           cel niekomercyjny	
 IV. Sposób i forma przekazania informacji publicznej w celu jej ponownego wykorzystywania

IV.A. Sposób przekazania informacji 4):          odbiór osobisty,        przesłać pocztą,         przesłać środkami komunikacji elektronicznej

IV.B. Sposób przygotowania informacji(nie dotyczy komunikacji elektronicznej): 
            
                          kopia na papierze,          płyta DVD,         płyta CD,         inny nośnik (podać jaki):

	

IV.C. Forma przekazania informacji:           tekst,                obraz/grafika,                dźwięk (nie dotyczy wydruku),             audiowizualna (nie dotyczy wydruku)

IV.D. Format danych dla informacji w postaci elektronicznej (w przypadku niewskazania formatu informacja zostanie przekazana w formacie źródłowym) 5):

	

  Miejscowość i data sporządzenia wniosku                                                                                                                              Podpis wnioskodawcy/pełnomocnika

       miejscowość                                              data