Regionalny Dyrektor Ochrony Środowiska w Krakowie
ul. Mogilska 25
31-542 Kraków
WNIOSEK O ODSZKODOWANIE ZA SZKODY WYRZĄDZONE
PRZEZ GATUNKI ZWIERZĄT OBJĘTE OCHRONĄ GATUNKOWĄ - BOBRY
1.	Gatunek zwierzęcia które spowodowało szkodę (zaznacz odpowiednie pole)
	BÓBR EUROPEJSKI
2.	Imię i nazwisko poszkodowanego:	
Adres do korespondencji: miejscowość:	
ulica:	 nr:	kod:	poczta:	
gmina:	 powiat:	 telefon:	 
PESEL ..............................................
3.	Imię i nazwisko, nazwę firmy, adres, nr telefonu, REGON, NIP– dotyczy osób prowadzących działalność gospodarczą

4.	Lokalizacja szkody:
powiat: 	
a.	gmina:	
b.	miejscowość: 	
c.	obręb ewidencyjny:	nr działki:	
	obręb ewidencyjny:	nr działki:	
5.	Rodzaj użytku gruntowego, na którym wystąpiła szkoda:

•	grunty orne	□
•	łąki trwałe	□
•	pastwiska trwałe	□
•	grunty zadrzewione i zakrzewione	□
•	lasy	□
•	grunty pod stawami	□
•	tereny inne (podać jakie):	
	
6.	Data stwierdzenia szkody (należy podać dzień, miesiąc, rok) :
	/	/	
	Dzień	/	miesiąc	/	rok
7.	Opis szkody:
…………………………………………………………………………………………..…………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
8. Forma władania przedmiotem szkody:
Właścicielem	□
Współwłaścicielem	□
Używającym z innego tytułu prawnego	□ (podać formę prawną):
	
9.	Imię i nazwisko pełnomocnika poszkodowanego (o ile został ustanowiony):
	
10.	Numer rachunku, na który ma zostać przekazane odszkodowanie lub wskazanie innego sposobu wypłaty odszkodowania
•	Proszę o przekazanie odszkodowania na wyżej podany rachunek bankowy:

•	Proszę o przekazanie odszkodowania w formie przekazu pocztowego na adres:

Do wniosku należy dołączyć: 

1.	W przypadku, gdy wnioskodawca jest właścicielem gruntu - kopię dokumentu potwierdzającego prawo własności mienia, które uległo szkodzie- odpis z księgi wieczystej (dopuszczalny jest wydruk ze strony http://ekw.ms.gov.pl) albo
2.	W przypadku, gdy wnioskodawca nie jest właścicielem gruntu - kopię dokumentu potwierdzającego oddanie poszkodowanemu mienia, które uległo szkodzie, do gospodarczego korzystania np. umowy użytkowania, umowy dzierżawy lub oświadczenia właściciela gruntu albo 
3.	W przypadku, gdy wnioskodawca nie może przedłożyć odpisu z księgi wieczystej ze względu na jej brak lub nieaktualne dane dopuszczalne jest złożenie oświadczenia o posiadaniu samoistnym mienia, które uległo szkodzie wraz z aktualnym wypisem z rejestru gruntów.
4.	Oświadczenie poszkodowanego potwierdzające aktualność dokumentu potwierdzającego prawo własności mienia (Oświadczenie nr 1).
5.	Oświadczenie poszkodowanego o planowanym terminie sprzętu uprawy lub płodów rolnych, które uległy szkodzie, przy czym termin ten nie może być krótszy niż 14 dni od dnia zgłoszenia szkody (Oświadczenie nr 2).
6.	Kopię pozwolenia wodnoprawnego albo zgłoszenia wodnoprawnego
wraz z zaświadczeniem o niezgłoszeniu sprzeciwu, o których mowa w przepisach ustawy z dnia 18 lipca 2001 r. - Prawo wodne (Dz. U. z 2017 r. poz. 1121) albo ustawy z dnia 20 lipca 2017 r. - Prawo wodne (Dz. U. z 2022 r. poz. 2625 i 2687 oraz z 2023 r. poz. 295, 412 i 877), pozwolenia na budowę albo zgłoszenia budowy lub wykonywania innych robót budowlanych wraz z zaświadczeniem o braku podstaw do wniesienia sprzeciwu, o których mowa w przepisach ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. - Prawo budowlane (Dz. U. z 2023 r. poz. 682, 553 i 967), ważnych na dzień zgłoszenia szkody - jeżeli były wymagane dla przedmiotu szkody. W przypadku kiedy dokumenty nie były wymagane oświadczenie poszkodowanego (oświadczenie nr 4).
7.	Upoważnienie od ewentualnych współwłaścicieli mienia, które uległo szkodzie do prowadzenia przedmiotowego postępowania i ewentualnie odbioru przyznanej kwoty odszkodowania (dotyczy to także współwłasności małżeńskiej). 
8.	Pisemne pełnomocnictwo – w przypadku, gdy poszkodowany ustanowił pełnomocnika. 
9.	Załącznik fakultatywny – oświadczenie o zezwoleniu na wejście na teren nieruchomości, na którym doszło do wyrządzenia szkody, w celu dokonania oględzin szkody, przedstawicielom. Regionalnego Dyrektora Ochrony Środowiska w Krakowie (Oświadczenie nr 5 ).

	miejscowość, data	podpis wnioskodawcy

INFORMACJA W ZAKRESIE PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH

Uprzejmie informujemy, że:
1. administratorem danych osobowych jest Regionalny Dyrektor Ochrony Środowiska 
z siedzibą w Krakowie ul. Mogilska 25, 31-542 Kraków tel.: 12 61 98 120;
2. dane kontaktowe inspektora ochrony danych osobowych:  iod@krakow.rdos.gov.pl;
3. Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu dokonania oględzin i szacowania szkód wyrządzonych przez zwierzęta chronione oraz ustalenia odszkodowań na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c), Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i  Rady (UE) 2016/679
z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) w związku z Ustawą z dnia 16 kwietnia  2004r. o ochronie przyrody;
4. dane osobowe są udostępniane następującym kategoriom odbiorców:
- podmiotom upoważnionym do ich otrzymania na mocy przepisów prawa,
- podmiotom serwisującym i obsługującym nasze systemy informatyczne;
- podmiotom z którymi administrator zawarł umowy powierzenia przetwarzania danych osobowych dla realizacji  swoich zadań,
5. dane osobowe będą przechowywane przez okres wynikający z Jednolitego Rzeczowego Wykazu Akt Generalnej Dyrekcji Ochrony Środowiska i Regionalnych Dyrekcji Ochrony Środowiska tj: przez okres 10 lat przy czym po upływie tego okresu dokumentacja zostanie poddana ekspertyzie co do dalszego okresu jej przechowywania. 
6. osobie, której dane dotyczą przysługuje prawo do żądania od administratora dostępu do danych osobowych, ich sprostowania lub ograniczenia przetwarzania, a także prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego, tj. Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, ul. Stawki 2, 00-193  Warszawa;
7. podanie danych jest wymogiem ustawowym wynikającym z Ustawy z dnia 16 kwietnia 2004r. o ochronie przyrody oraz Rozporządzenia Ministra Środowiska z dnia 8 lutego 2018 r. w sprawie szacowania szkód wyrządzonych przez niektóre gatunki zwierząt objęte ochroną gatunkową. Nie podanie danych osobowych  uniemożliwi rozpatrzenie wniosku.
8. Administrator nie przetwarza danych osobowych w sposób zautomatyzowany,
w tym dane osobowe nie podlegają profilowaniu.
OŚWIACZENIE NR 1

Ja niżej podpisana/-y,	
oświadczam, że ujawniony w dokumentach dołączonych do wniosku stan prawny nieruchomości nie uległ zmianie.
		
	Czytelny podpis

OŚWIADCZENIE NR 2 
poszkodowanego o planowanym terminie sprzętu uprawy lub płodów rolnych

Ja niżej podpisana/y, oświadczam, iż planuję dokonać sprzętu upraw lub płodów rolnych, które uległy szkodzie w terminie nie krótszym, niż 14 dni od dnia zgłoszenia szkody.
		
	Czytelny podpis
*wypełnić obowiązkowo w przypadku szkód wyrządzonych w uprawach i płodach rolnych

OŚWIADCZENIE NR 3
Ja niżej podpisana/-y, oświadczam, iż jestem posiadaczem samoistnym działki/działek nr
	 
położonej/położonych w miejscowości 	, w gminie	
		
	Czytelny podpis

*w przypadku, gdy nie ma możliwości przedłożenia odpisu z księgi wieczystej
OŚWIADCZENIE NR 4
Ja niżej podpisana/y 	
oświadczam, że przedmiot szkody nie wymagał uzyskania pozwolenia wodnoprawnego wydanego  na podstawie ustawy z dnia 20 lipca 2017 r. Prawo wodne, pozwolenia na budowę wydanego albo zgłoszenia wydanego na podstawie ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane.
		
	Czytelny podpis

*wypełnić jeśli szkoda zaistniała w stawach hodowlanych, stawach rekreacyjnych, stawach przeciwpożarowych, budynkach budowlanych itp. i nie wymagała uzyskania pozwolenia wodnoprawnego albo zgłoszenia wodnoprawnego

OŚWIADCZENIE NR 5
Ja niżej podpisana/y	
oświadczam, że wyrażam zgodę na wejście przedstawicieli Regionalnego Dyrektora Ochrony Środowiska w Krakowie, na teren nieruchomości na którym doszło do wyrządzenia szkody, w celu dokonania oględzin szkody.
		
	Czytelny podpis