................................................................................
................................................................................
................................................................................ 
(pełna nazwa i adres wnioskodawcy) 

................................................................................
(telefon/faks)	
.............................................,
(miejscowość)	
dnia ........................................
(data)	

................................................................................
(adres e-mail)

.........../ .........../ .........../ .........../ ...........	WYŻSZY URZĄD GÓRNICZY
BIURO – ARCHIWUM DOKUMENTACJI
MIERNICZO-GEOLOGICZNEJ
ul. Poniatowskiego 31
40-055 Katowice	
WNIOSEK	
o udostępnienie informacji o warunkach geologiczno-górniczych na terenie pogórniczym
na podstawie art. 8, art. 9 ust. 1 pkt 1 i art. 12 ust. 1 ustawy z dnia 3 października 2008 r. o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko (Dz. U. z 2020 r., poz. 283 z późn. zm.) oraz art. 166 ust. 1 pkt. 3 ustawy z dnia 9 czerwca 2011 r. – Prawo geologiczne i górnicze (Dz. U. z 2021 r. poz. 1420 z późn. zm.)	

cel informacji: ***...................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................	

dla terenu położonego w miejscowości .............................................………........., gmina ......................................................
powiat .............................……………..…………………..…....., województwo ..........….....…………………....................	

przy ulicy .......................................................................................................................................................... nr .................	

inne dane o terenie  np. (numer ewidencyjny działki itp.): ....................................................................................................	
Sposób przekazania informacji:
Przesłanie  informacji  poczta internetową (email, EPUAP)  ……………………………………………………………………………………..                   
- dokument opatrzony kwalifikowanym podpisem elektronicznym. 

Odbiór osobiście przez wnioskodawcę lub wyznaczoną osobę w siedzibie Archiwum                         

         (nazwisko osoby upoważnionej do odbioru) ……………………………………………………………………..……………………………………..
......................................................................................................................................................................………..….….

Przesłanie informacji przesyłką pocztową na adres* ..........................................................................……..……...………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
         Przesyłka priorytetowa (koszt przesyłki – 9.30 zł.) + koszt sporządzenia informacji – płatne przelewem

Zakres udzielenia informacji:	
–  informacja opisowa o warunkach geologiczno-górniczych na terenie pogórniczym 
    wraz z niezbędnymi załącznikami	          (Tak / Nie) **	
– kopia dokumentów z dokumentacji mierniczo-geologicznej zlikwidowanych zakładów
     górniczych (rodzaj i zakres dokumentacji:…………………………………………………………………………….)	           (Tak / Nie) **	
–   wgląd do dokumentacji mierniczo-geologicznej (rodzaj i zakres dokumentacji:……………………. 
      …………………………………………………………………………………………………………………………………………….)	           (Tak / Nie) **	

	........................................................................................
(podpis wnioskodawcy)	
Do wniosku należy dołączyć:	
1)	fragment mapy topograficznej lub planu miasta dla orientacji usytuowania z oznaczeniem terenu,
2)	fragment mapy sytuacyjno-wysokościowej (zasadniczej) z oznaczeniem terenu.		

*	wypełnić jeśli adres jest inny niż podany wcześniej
**	niepotrzebne skreślić
***	Podanie celu umożliwia dostosowanie treści informacji do jej przeznaczenia i jest dobrowolne.

Dane kontaktowe:
Wyższy Urząd Górniczy, ul. Poniatowskiego 31, 40-055 Katowice
Biuro – Archiwum Dokumentacji Mierniczo Geologicznej ul. Obroki 87, 40-833 Katowice
tel. 32 356 03 61, 32 258 10 03, e-mail: ad@wug.gov.pl,  http://www.wug.gov.pl
Uwagi:
Opłaty naliczane są na podstawie art.28 ustawy z dnia 3 października 2008 r. o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko (Dz. U.
 z 2017 r., poz. 1405 z późn. zm.) 
Formy płatności:

– opłata gotówką w siedzibie Archiwum Dokumentacji Mierniczo-Geologicznej

– opłata przelewem bankowym po uzgodnieniu z Archiwum kwoty i tytułu przelewu. 
   nr konta: NBP ODDZ. Okręgowy Katowice 46 1010 1212 0010 5222 3100 0000
	tytuł przelewu: opłata z informację l.dz. xxxxx/mm/rrrr/XX,  nr sprawy xxx

KLAUZULA INFORMACYJNA RODO
Zgodnie z art. 13 i 14 ogólnego rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/ WE, informuję, że: 
1.	Administratorem danych osobowych jest Prezes Wyższego Urzędu Górniczego w Katowicach, 40-055 Katowice, ul. Poniatowskiego 31.
2.	Administrator wyznaczył pełniącego obowiązki Inspektora Ochrony Danych, z którym można się skontaktować poprzez e-mail:  iod[at]wug.gov.pl
3.	Dane osobowe przetwarzane są w celu dopełnienia obowiązków wynikających z przepisów prawa. Cele te określone są w ustawach i rozporządzeniach (podstawa prawna podana w udostępnionych wnioskach i formularzach).
4.	Dane osobowe przechowywane są w ściśle określonym, minimalnym zakresie niezbędnym do osiągnięcia celu, o którym mowa powyżej oraz zgodnie z terminami archiwizacji określonymi przez ustawy kompetencyjne lub ustawę z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2017 r., poz. 1257) i ustawę z dnia 14 lipca 1983 r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach (Dz. U. z 2018 r., poz. 217) a także  zarządzenie nr 7 Prezesa Wyższego Urzędu Górniczego z dnia 11 stycznia 2016 r. w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitego rzeczowego wykazu akt oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresu działania archiwum zakładowego (Dz. Urz. WUG z 2016 r., poz. 13).
5.	Przysługuje Pani/Panu prawo do  uzyskania dostępu do swoich danych oraz ich sprostowania. 
6.	Ma Pani/Pan prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego.
7.	Dane zawarte w formularzach mogą być udostępnione wyłącznie podmiotom upoważnionym na podstawie przepisów prawa. Nie są przekazywane do państw trzecich/organizacji międzynarodowych.