Ryki, dnia ……………………
.........................................................................
(imię i nazwisko)
..........................................................................
(adres korespondencyjny)
.........................................................................
(numer telefonu) 
..................................................
(znak sprawy PINB) 

Powiatowy Inspektor
Nadzoru Budowlanego
w Rykach

WNIOSEK O WYDANIE ZAŚWIADCZENIA

Na podstawie art. 217 § 2 pkt 2 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (tj.: Dz. U. z 2025 r., poz. 1691 ze zm.) zwracam się z prośbą o wydanie zaświadczenia, że Powiatowy Inspektor Nadzoru Budowlanego w Rykach nie wniósł sprzeciwu w sprawie zawiadomienia o zakończeniu budowy:
....................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................,
(nazwa inwestycji, adres, nr ew. działki, obręb)
 zrealizowana na podstawie zgłoszenia z dnia………………….;
 zrealizowana na podstawie pozwolenia na budowę nr …………………., z dnia …………… .
Niniejsze zaświadczenie niezbędne jest do ...................................................................
.................................................................................................................................................. .
(wskazać interes prawny wnioskodawcy)

................................................
(czytelny podpis inwestora)