Jednostka organizacyjna sporządzająca wniosek	     	     	
	miejscowość	data	

	
Nr …………………..... /MPM	
należy wypełnić pismem drukowanym		
WNIOSEK O NADANIE MEDALU ZA DŁUGOLETNIE POŻYCIE MAŁŻEŃSKIE	
DANE DOTYCZĄCE MĘŻA	DANE DOTYCZĄCE ŻONY	
nr ewidencyjny PESEL	
     	     	
nazwisko	
     	     	
imiona	
     	     	
imiona rodziców	
ojca	     	ojca	     	
matki	     	matki	     	
data i miejsce urodzenia	
miejsce	     	miejsce	     	
     	     	     	     	     	     	
rok	miesiąc	dzień	rok	miesiąc	dzień	
poprzednie nazwiska*	
     	     	
karalność sądowa**	
		
miejsce zameldowania na pobyt stały	

     	
     	
data zawarcia związku małżeńskiego	
     	     	     	
rok	miesiąc	dzień	

WNOSZĘ O NADANIE MEDALU ZA DŁUGOLETNIE POŻYCIE MAŁŻEŃSKIE	
     	
pieczęć	
własnoręczny podpis wojewody	
miejscowość, data			
* Należy podać nazwisko rodowe, z poprzedniego małżeństwa lub sprzed zmiany w trybie administracyjnym.	
** Nie podawać informacji o skazaniach, które uległy zatarciu.

po wypełnieniu ZASTRZEŻONE	
Nazwisko, imię i telefon osoby, która sporządziła wniosek
      

	
	strona 1/1