Załącznik Nr 1 
Wzór 
OŚWIADCZENIE SPECJALISTY 	TERAPII UZALEŻNIEŃ UBIEGAJĄCEGO SIĘ 
O WPIS DO EWIDENCJI OSÓB UPRAWNIONYCH DO ZEBRANIA INFORMACJI NA TEMAT UŻYWANIA PRZEZ OSKARŻONEGO ŚRODKÓW ODURZAJĄCYCH, SUBSTANCJI PSYCHOTROPOWYCH LUB ŚRODKÓW ZASTĘPCZYCH
 
Ja ..………………………………… …………………………………………………..………. 
                                                            (imię i nazwisko specjalisty)

zamieszkała/y w ..……………………………………………………………………………….
                                          (adres miejsca zamieszkania wraz z kodem pocztowym)

oświadczam, że:

1)	dnia……………………………… uzyskałam/em certyfikat specjalisty terapii uzależnień, o którym mowa w ustawie z dnia 29 lipca 2005 r. o przeciwdziałaniu narkomanii (Dz. U. Nr 179, poz. 1485 z późn. zm.), wydany przez Krajowe Biuro do Spraw Przeciwdziałania Narkomanii (kopię certyfikatu  potwierdzoną za zgodność z oryginałem załączam do niniejszego oświadczenia);
2)	nie byłam/em karana/y za przestępstwo umyślne i korzystam z pełni praw obywatelskich (oryginał wypisu z Krajowego Rejestru Karnego ważny trzy miesiące od dnia wydania załączam do niniejszego oświadczenia);
3)	wyrażam zgodę na wpisanie mnie do prowadzonej przez Krajowe Biuro do Spraw Przeciwdziałania Narkomanii ewidencji osób uprawnionych do zebrania informacji na temat używania przez oskarżonego środków odurzających, substancji psychotropowych lub środków zastępczych; 
4)	czynności, o których mowa w pkt. 3, zarządzone przez organy prokuratury lub sądu wykonywać będę  terminowo i rzetelnie;
5)	wszelkie informacje uzyskane w toku wykonywania czynności, o których mowa 
w pkt. 3 zachowam w tajemnicy; 
6)	czynności, o których mowa w pkt. 3 wykonywać będę we właściwości następujących sądów rejonowych:
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
7)	zarządzenia organów sądu lub prokuratury dotyczące zebrania informacji na temat używania przez oskarżonego środków odurzających, substancji psychotropowych 
lub środków zastępczych będę przyjmować pod adresem:

………………………………………………………………………………………….
(adres miejsca przyjęcia zarządzenia)
…………………………            ……...……………………           …………….……
(nr tel. stacjonarnego)                  ( nr telefaksu)                               (nr tel. mobilnego)
…………………………
(adres poczty elektronicznej)
8)	w przypadku każdej zmiany danych adresowych lub kontaktowych, które powyżej podałam/em, niezwłocznie pisemnie powiadomię o tym fakcie Krajowe Biuro do Spraw Przeciwdziałania Narkomanii; 
9)	 po uzyskaniu informacji, że zostało przeciwko mnie wszczęte postępowanie karne 
w sprawie o przestępstwo umyślne, niezwłocznie pisemnie powiadomię o tym fakcie Krajowe Biuro do Spraw Przeciwdziałania Narkomanii.
Załączniki:
1……………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………
2……………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………….

……………………………..                                                      …………………………….
(miejsce i data )                                                                                        (podpis)