Załącznik nr 14
	
KRS-WK	ORGANY PODMIOTU	
Krajowy
Rejestr
Sądowy	Załącznik do wniosku o rejestrację
lub o zmianę danych podmiotu w rejestrze stowarzyszeń, innych organizacji społecznych i zawodowych, fundacji oraz samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej	

DANE PODMIOTU (zgodne z podanymi we wniosku)	
	Nazwa/firma
     	
Jeśli w skład organu wchodzą więcej niż dwie osoby, informacje o nich
należy wpisać w kolejnych egzemplarzach załącznika KRS-WK Organy podmiotu. 
W przypadku gdy wpis dotyczy organu reprezentacji, informację o sposobie reprezentacji należy wpisać tylko w pierwszym egzemplarzu załącznika, a w pozostałych pole oznaczone numerem 3 należy przekreślić.	
Część I	
	
I.1	OKREŚLENIE ORGANU PODMIOTU
Dla samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej, w celu wpisania osób wchodzących w skład rady społecznej, należy w
polu oznaczonym numerem 1 zaznaczyć kwadrat 2 „Organu nadzoru”, w polu oznaczonym numerem 2 wpisać wyrażenie „rada
społeczna”.	
	1.	Zgłoszenie dotyczy:	
		1.	Organu uprawnionego do
reprezentacji podmiotu				2.	Organu nadzoru	
W przypadku zaznaczenia kwadratu 2 pole oznaczone numerem 3 w części I.2 należy przekreślić.	
	2.	Nazwa organu
     	
	
I.2	INFORMACJA O SPOSOBIE REPREZENTACJI PODMIOTU
(Informacja obejmuje sposób reprezentowania podmiotu przez zarząd, jeżeli został powołany).
	
	3.	Sposób reprezentacji
     	
	KRS-WK	1/2	

Część II	
	
II.1	DANE OSOBY WCHODZĄCEJ W SKŁAD ORGANU 
	
	1.	Nazwisko lub pierwszy człon nazwiska
złożonego
     	2.	Drugi człon nazwiska złożonego
     	
	3.	Pierwsze imię
     	4.	Drugie imię
     	
	5.	Numer PESEL	                                                                                                                                                                    	
Informacje dotyczące osoby wchodzącej w skład organu reprezentacji
(W przypadku osób wchodzących w skład organu nadzoru pola oznaczone numerami od 6 do 8 należy przekreślić).	
	6.	Funkcja osoby w organie reprezentacji
     	
	7.	Czy osoba wchodząca w skład organu reprezentacji jest zawieszona?1)	 TAK	 NIE	
	8.	Data, do jakiej osoba została zawieszona (dzień–miesiąc–rok)1)	                             -                                          -                                                          	
II.2	DANE OSOBY WCHODZĄCEJ W SKŁAD ORGANU 	
	1.	Nazwisko lub pierwszy człon nazwiska
złożonego
     	2.	Drugi człon nazwiska złożonego
     	
	3.	Pierwsze imię
     	4.	Drugie imię
     	
	5.	Numer PESEL	                                                                                                                                                                    	
Informacje dotyczące osoby wchodzącej w skład organu reprezentacji
(W przypadku osób wchodzących w skład organu nadzoru pola oznaczone numerami od 6 do 8 należy przekreślić).	
	6.	Funkcja osoby w organie reprezentacji
     	
	7.	Czy osoba wchodząca w skład organu reprezentacji jest zawieszona?1)	 TAK	 NIE	
	8.	Data, do jakiej osoba została zawieszona (dzień–miesiąc–rok)1)	                             -                                          -                                                          	
Część III	
	
III.1	PODPISY OSÓB SKŁADAJĄCYCH WNIOSEK	
		
1) Dotyczy podmiotów, dla których przepisy dopuszczają zawieszenie osoby wchodzącej w skład organu reprezentacji.	
	KRS-WK	2/2