Nazwa i adres komórki organizacyjnej zakładu leczniczego/praktyki lekarskiej 1)	ZLK-5
Zgłoszenie podejrzenia lub rozpoznania zgonu(*) z powodu zakażenia lub choroby zakaźnej2)	Adresat:
Państwowy Powiatowy/Graniczny(*) Inspektor Sanitarny 
w ......................................................	
	Resortowy kod identyfikacyjny podmiotu leczniczego3)	Uwagi:
1) W przypadku dokumentu sporządzonego w postaci papierowej dane mogą być naniesione na dokument w formie pieczątki albo nadruku.
2) Nie dotyczy zgonów osób zakażonych ludzkim wirusem niedoboru odporności (HIV) i zgonów osób chorych na zespół nabytego niedoboru odporności (AIDS) – zgłaszanych na innym formularzu.
3) Wypełnić zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 17 maja 2012 r. w sprawie systemu 
resortowych kodów identyfikacyjnych oraz szczegółowego sposobu ich nadawania (Dz. U. z 2019 r. poz. 173).
4) Wypełnić w przypadku, gdy osobie nie nadano numeru PESEL, wpisując serię i numer paszportu albo nazwę, numer identyfikacyjny innego dokumentu, na podstawie którego jest możliwe ustalenie danych osobowych.
(*) Niepotrzebne skreślić.	
	Część I. Numer księgi rejestrowej		
															
	Część II. TERYT		
															
	Część VII. Komórka organizacyjna		

	I . PRZYCZYNA ZGONU/PODEJRZENIE PRZYCZYNY ZGONU(*) (należy wpisać każdą przyczynę zgonu, w przypadku gdy w wyjściowej, wtórnej lub bezpośredniej przyczynie zostało wskazane zakażenie lub choroba zakaźna)	
	1. Data zgonu (dd/mm/rrrr)	
			/			/						
	2. Kod ICD-10	3. Określenie słowne:	
				–		………………………………………………………………………………………….. (przyczyna wyjściowa)	
				–		………………………………………………………………………………………….. (przyczyna wtórna)	
				–		………………………………………………………………………………………….. (przyczyna bezpośrednia)	
		
	II. DANE ZMARŁEGO3)	
	1. Nazwisko	
																																													
	2. Imię		3. Data urodzenia (dd/mm/rrrr)		4. Nr PESEL		
																								/			/																		
	5. Nazwa i numer identyfikacyjny dokumentu4)	6. Płeć (M, K)	7. Obywatelstwo	
																																													
	8. Kraj urodzenia 	
			
	9. Osoba bezdomna	
		Tak (w pkt 10–13 podać województwo, powiat, gminę i miejscowość)	
	Adres miejsca zamieszkania:	
	10. Województwo	11. Powiat	12. Gmina	
					
	13. Miejscowość	14. Kod pocztowy	
																													-																
	15. Ulica		16. Nr domu		17. Nr lokalu				

	III. DANE ZGŁASZAJĄCEGO LEKARZA/FELCZERA (wpisać albo nanieść nadrukiem albo pieczątką)	
	1. Imię i nazwisko...............................................................…………….	2. Numer prawa wykonywania zawodu: ....................................	3. Podpis .........................	
	4. Telefon kontaktowy: .........................................................................	5. E-mail: .......................................................................