Wniosek 
o wpis zakładu do rejestru zakładów podlegających urzędowej kontroli organów Państwowej Inspekcji Sanitarnej
………………………………….
(miejscowość, data)
Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny 
w Przeworsku

Na podstawie art. 64 ust. 1 ustawy z dnia 25 sierpnia 2006 r. o bezpieczeństwie żywności i żywienia (Dz. U. Nr 2023, poz. 1448 z późń.zm.), w związku z art. 6 ust. 2 rozporządzenia (WE) nr 852/2004 Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie higieny środków spożywczych (Dz. Urz. UE L 139 z 30.04.2004, str.1, Dz. Urz. UE Polskie wydanie specjalne, rozdz. 13, t. 34, str. 319): 

	(imię, nazwisko / nazwa wnioskodawcy)	

(adres / siedziba wnioskodawcy wg KRS lub EDG, lub numeru identyfikacyjnego ARMiR)1)

(PESEL2) / numer identyfikacji podatkowej NIP)

wnosi o wpis do rejestru zakładów 

 (należy wymienić odrębnie nazwy i siedziby wszystkich zakładów objętych wnioskiem)3)

( należy wymienić i opisać zmiany objęte wnioskiem odrębnie dla każdego zakładu )

Rodzaj i zakres prowadzonej działalności, zgodnie z Polską Klasyfikacją Działalności (PKD), określonej w Krajowym Rejestrze Sądowym (KRS) lub Ewidencji Działalności Gospodarczej (EDG)4)

Rodzaj żywności będącej przedmiotem produkcji lub obrotu5):

___________________________________
 (Imię i nazwisko oraz  podpis wnioskodawcy lub osoby reprezentującej wnioskodawcę)

Załączniki do wniosku 6)
1.	Aktualny odpis z Krajowego Rejestru Sadowego		
2.	Kopię zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego WE		
3.	Zaświadczenie o wpisie do Ewidencji Działalności Gospodarczej		
4.	Zaświadczenie o wpisie do ewidencji gospodarstw rolnych – dotyczy działalności w zakresie dostaw bezpośrednich		
5.	Wykaz urządzeń dystrybucyjnych