WNIOSEK

O WPIS ZAKŁADU DO REJESTRU ZAKŁADÓW PODLEGAJĄCYCH URZĘDOWEJ KONTROLI ORGANÓW PAŃSTWOWEJ INSPEKCJI SANITARNEJ

.......................................................
(miejscowość,  data)

Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny
w .......................................................................
...........................................................................

Na podstawie art. 64 ust. 1 ustawy z dnia 25 sierpnia 2006 r. o bezpieczeństwie żywności i żywienia (t.j. Dz. U. z 2023 r., poz. 1448 z późn zm.) w związku z art. 6 ust. 2 rozporządzenia (WE) nr 852/2004 Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie higieny środków spożywczych (Dz. Urz. UE L 139 z 30.04.2004, str. 1; Dz. Urz. UE Polskie wydanie  specjalne, rozdz. 13, t. 34, str. 319 z późn. zm.):

...........................................................................................................................................................................................
(imię, nazwisko/nazwa  wnioskodawcy)

..........................................................................................................................................................................................
(adres/siedziba  wnioskodawcy wg KRS lub EDG, lub numeru  identyfikacyjnego ARMiR)1)

...........................................................................................................................................................................................
(PESEL2)/numer identyfikacji podatkowej NIP)

wnosi o wpis do rejestru zakładów

...........................................................................................................................................................................................
(należy  wymienić odrębnie nazwy i siedziby wszystkich zakładów objętych wnioskiem)3)

...........................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................
(należy wymienić i opisać zmiany objęte wnioskiem odrębnie dla każdego zakładu)

...........................................................................................................................................................................................

             ...........................................................................................................................................................................................
Rodzaj i zakres prowadzonej działalności, zgodnie z Polską Klasyfikacją Działalności (PKD), określonej w Krajowym Rejestrze Sądowym (KRS) lub Ewidencji Działalności Gospodarczej (EDG)4)

...........................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................  Rodzaj żywności będącej przedmiotem produkcji lub obrotu5):
...........................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................

.................................................................
(Imię i nazwisko oraz podpis wnioskodawcy
lub osoby reprezentującej wnioskodawcę )

Załączniki do wniosku6)

1.	Wykaz urządzeń dystrybucyjnych		

Objaśnienia: 

1) Wypełniają producenci rolni objęci ewidencją gospodarstw rolnych na podstawie ustawy z dnia 18 grudnia  2003 r. o krajowym systemie ewidencji producentów, ewidencji gospodarstw rolnych oraz ewidencji wniosków o przyznanie płatności (Dz. U. z 2004 r. Nr 10, poz. 76, 
z późn. zm.), którzy posiadają numer identyfikacyjny nadany przez Agencję´ Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa. W imieniu pozostałych podmiotów działających na rynku spożywczym prowadzących działalność w zakresie produkcji lub obrotu żywnością podlegających urzędowej kontroli Państwowej Inspekcji Sanitarnej występują z wnioskiem organy lub osoby reprezentujące podmiot zgodnie 
z odpisem z Krajowego Rejestru Sądowego (KRS) lub z zaświadczeniem z Ewidencji Działalności Gospodarczej (EDG).
2) Wypełnia się w przypadku osoby fizycznej. W przypadku gdy osobie nie nadano tego numeru, należy wpisać serię i numer paszportu albo numer identyfikacyjny innego dokumentu, na podstawie którego możliwe jest ustalenie danych osobowych.
3) Należy wpisać zakłady podmiotu działającego na rynku spożywczym podlegające właściwości państwowego powiatowego inspektora sanitarnego, do którego jest składany wniosek. Jeżeli podmiot posiada zakłady produkujące lub wprowadzające do obrotu żywność podlegające właściwości różnych państwowych powiatowych inspektorów sanitarnych, należy złożyć odrębne wnioski do każdego właściwego ze względu na siedzibę zakładu państwowego powiatowego inspektora sanitarnego. Jeżeli podmiot produkuje lub wprowadza do obrotu żywność z obiektów lub urządzeń ruchomych lub tymczasowych, właściwość państwowego powiatowego inspektora sanitarnego jest określana według miejsca prowadzenia działalności przez zakład.
4) Należy wymienić wszystkie rodzaje działalności w zakresie produkcji lub obrotu żywnością zgodnie z Polską Klasyfikacją Działalności (PKD) określone w Krajowym Rejestrze Sądowym (KRS) lub Ewidencji Działalności Gospodarczej (EDG). Producenci rolni prowadzący działalność w zakresie dostaw bezpośrednich wpisują określenie „działalność w zakresie dostaw bezpośrednich”.
5) Należy wymienić rodzaje żywności produkowanej przez zakład, a jeżeli wnioskiem objętych jest kilka zakładów produkujących różne rodzaje żywności, należy je wymienić dla każdego zakładu we wniosku lub dodatkowo w formie załączników do wniosku.
Zakłady prowadzące działalność gospodarczą w zakresie pośrednictwa w sprzedaży żywności „na odległość” (sprzedaży wysyłkowej lub sprzedaży przez Internet) wpisują właściwy rodzaj i sposób sprzedaży z podaniem adresu e-mail i strony internetowej w przypadku tej formy działalności gospodarczej.
6) Zaznaczyć właściwe.
Jako załączniki do wniosku, zgodnie z art. 64 ust. 3 ustawy z dnia 25 sierpnia 2006 r. o bezpieczeństwie żywności i żywienia, należy dołączyć:
1) wykaz urządzeń dystrybucyjnych obejmujący typ urządzenia, nazwę producenta, rok produkcji oraz dat´  uruchomienia — 
w odniesieniu do podmiotów prowadzących obrót żywnością z tych urządzeń.