Załącznik nr 4
	
KRS-Z22	Sygnatura akt (wypełnia sąd)	
Krajowy
Rejestr
Sądowy	Wniosek o zmianę danych podmiotu
w rejestrze stowarzyszeń, innych organizacji
społecznych i zawodowych, fundacji oraz samodzielnych
publicznych zakładów opieki zdrowotnej
SAMODZIELNY PUBLICZNY
ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ	
•	Formularz należy wypełnić w języku polskim, czytelnie, na maszynie, komputerowo lub ręcznie, wielkimi drukowanymi literami.
•	Wnioskodawca wypełnia pola jasne.
•	We wszystkich wypełnianych polach, w których występuje możliwość wyboru, należy wstawić X w jednym odpowiednim kwadracie.
•	Wszystkie pola, w których nie będą wpisane odpowiednie informacje, należy przekreślić.
•	Wniosek składa się do sądu rejonowego (sądu gospodarczego) właściwego ze względu na siedzibę podmiotu, którego wpis dotyczy.
       Wniosek można złożyć w biurze podawczym właściwego sądu lub nadać w urzędzie pocztowym na adres sądu.
•	Wniosek złożony z naruszeniem przepisu art. 19 ust. 3 ustawy z dnia 20 sierpnia 1997 r. o Krajowym Rejestrze Sądowym lub nieprawidłowo wypełniony podlega zwróceniu, bez wzywania do uzupełnienia braków.	
Miejsce na notatki sądu	Data wpływu (wypełnia sąd)	
SĄD, DO KTÓREGO JEST SKŁADANY WNIOSEK	
	1.	Nazwa sądu
Sąd Rejonowy      	
SIEDZIBA PODMIOTU, KTÓREGO DOTYCZY WPIS	
	2.	Województwo
     	3.	Powiat
     	
	4.	Gmina
     	5.	Miejscowość
     	
Część A	
A.1	DANE PODMIOTU, KTÓREGO DOTYCZY WPIS	
	6.	Numer KRS	                                                                                                                                                     	
	7.	Oznaczenie formy prawnej:	
	Samodzielny publiczny zakład opieki zdrowotnej	
	8.	Nazwa
     	
	9.	Numer identyfikacyjny REGON	                                                                                                                                    	
Część B	
B.1	DANE WNIOSKODAWCY	
	10.	Wnioskodawca:	
	 1.	Podmiot, którego dotyczy wpis	 2.	Inny wnioskodawca	
Pola o numerach 11 i 12 należy wypełnić tylko wówczas, gdy w polu o numerze 10 zaznaczono „Inny wnioskodawca”. W pozostałych
przypadkach pola te należy przekreślić.	
	KRS-Z22	1/5	

	11.	Nazwa/firma lub nazwisko
     	
	12.	Imię
     	
B.2	DANE ADRESATA KORESPONDENCJI
B.2.1 Oznaczenie adresata korespondencji	
	13.	Nazwa/firma lub nazwisko
     	
	14.	Imię
     	
B.2.2 Adres do korespondencji	
	15.	Ulica
     	16.	Nr domu
     	17.	Nr lokalu
     	18.	Miejscowość
     	
	19.	Kod pocztowy
     	20.	Poczta
     	21.	Kraj
     	
B.3	DANE PEŁNOMOCNIKA PROCESOWEGO
B.3.1 Oznaczenie pełnomocnika	
	22.	Nazwa/firma lub nazwisko
     	
	23.	Imię
     	
B.3.2 Adres pełnomocnika	
	24.	Ulica
     	25.	Nr domu
     	26.	Nr lokalu
     	27.	Miejscowość
     	
	28.	Kod pocztowy
     	29.	Poczta
     	30.	Kraj
     	
Część C	
Wnoszę o dokonanie wpisu zgodnie z informacjami zamieszczonymi
we wniosku i w załącznikach:	
•	Wszystkie informacje o podmiocie, które uległy zmianie, należy wpisać w odpowiednim polu, podając ich aktualną treść.
•	Jeśli któraś z informacji nie uległa zmianie, to pole przeznaczone na jej wpisanie należy przekreślić, a jeśli jest to pole, w którym występuje możliwość wyboru odpowiedzi, należy zaznaczyć odpowiedź „BEZ ZMIAN”.	
C.1	ZMIANA NAZWY PODMIOTU	
	31.	Nowa nazwa
     	
C.2	ZMIANA SIEDZIBY I/LUB ADRESU PODMIOTU
•	W przypadku zmiany siedziby podmiotu należy wypełnić pola oznaczone numerami od 32 do 40.
•	W przypadku zmiany adresu bez zmiany siedziby należy wypełnić pola oznaczone numerami od 36 do 40.
	
	32.	Województwo
     	33.	Powiat
     	
	34.	Gmina
     	35.	Miejscowość
     	
	36.	Ulica
     	37.	Nr domu
     	38.	Nr lokalu
     	
	39.	Kod pocztowy
     	40.	Poczta
     	
		KRS-Z22	2/5	

C.3	ZMIANA ADRESU STRONY INTERNETOWEJ I/LUB ADRESU POCZTY ELEKTRONICZNEJ	
	41.	Nowy adres strony internetowej
     	
	42.	Nowy adres poczty elektronicznej
     	
C.4	ZMIANA STATUTU	
	43.	Data zmiany statutu (dzień–miesiąc–rok) oraz numery zmienionych, dodanych, usuniętych paragrafów (innych jednostek
redakcyjnych)
     	
C.5	ZMIANA INFORMACJI O CZASIE, NA JAKI JEST UTWORZONY PODMIOT	
	44.	Podmiot jest utworzony na czas:	
	 1.	Oznaczony, jaki?      	
	 2.	Nieoznaczony	
	 3.	Bez zmian	
C.6	ZMIANA ORGANU SPRAWUJĄCEGO NADZÓR (organ samorządowy, organ administracji państwowej, właściwy minister, państwowa uczelnia medyczna lub państwowa uczelnia prowadząca działalność dydaktyczną
i badawczą w dziedzinie nauk medycznych)	
	45.	Nazwa nowego organu
     	
C.7	ZMIANA INFORMACJI O KIEROWNIKU SAMODZIELNEGO PUBLICZNEGO ZAKŁADU OPIEKI
ZDROWOTNEJ	
	46.	Wpis dotyczy:	
	 1.	Wykreślenia jednego i wpisania nowego
kierownika	 3.	Wykreślenia kierownika	
	 2.	Zmiany danych kierownika	 4.	Wpisania nowego kierownika	
1.	W przypadku zaznaczenia kwadratu 1 należy w polach oznaczonych numerami od 47 do 52 wpisać dane osoby wykreślanej, a w polach
oznaczonych numerami od 53 do 58 dane nowej osoby.
2.	W przypadku zaznaczenia kwadratu 2 należy w polach oznaczonych numerami od 47 do 52 wpisać dane dotychczasowe identyfikujące
osobę, a w polach oznaczonych numerami od 53 do 58 tylko te dane, które uległy zmianie, pozostałe pola przekreślając. Przy czym:
•	jeśli zmiana dotyczy nazwiska dwuczłonowego, należy wpisać oba jego człony,
•	w przypadku zmiany jednego z imion należy wpisać oba imiona.
3.	W przypadku zaznaczenia kwadratu 3 należy wypełnić pola oznaczone numerami od 47 do 52, a pola oznaczone numerami od 53 do 58
przekreślić.
4.	W przypadku zaznaczenia kwadratu 4 należy wypełnić pola oznaczone numerami od 53 do 58, a pola oznaczone numerami od 47 do 52
przekreślić.	
Dane kierownika, którego dotyczy zmiana lub wykreślenie	
	47.	Nazwisko lub pierwszy człon nazwiska złożonego
     	48.	Drugi człon nazwiska złożonego
     	
	49.	Pierwsze imię
     	50.	Drugie imię
     	
    Pole o numerze 51 wypełnia się wyłącznie dla osoby fizycznej, która posiada numer PESEL.	
	51.	Numer PESEL	                                                                                                                                        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
	
     Pole o numerze 52 wypełnia się wyłącznie dla osoby fizycznej, która nie posiada numeru PESEL.	
	 52.	Data urodzenia (dzień–miesiąc–rok)                                                      -           -                
                                                                                                                              └─┴─┘   └─┴─┘   └─┴─┴─┴─┘
	
Dane nowego kierownika lub nowe dane kierownika w przypadku zmiany danych	
	53.	Nazwisko lub pierwszy człon nazwiska złożonego
     	54.	Drugi człon nazwiska złożonego
     	
	55.	Pierwsze imię
     	56.	Drugie imię
     	
	KRS-Z22      3/5	
    Pole o numerze 57 wypełnia się wyłącznie dla osoby fizycznej, która posiada numer PESEL.	
	57.	Numer PESEL	                                                                                                                                        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
	
   Pole o numerze 58 wypełnia się wyłącznie dla osoby fizycznej, która nie posiada numeru PESEL.	
	58.	Data urodzenia (dzień–miesiąc–rok)                                                    -            -                
                                                                                                                            └─┴─┘   └─┴─┘   └─┴─┴─┴─┘
	
	59.	Kwalifikacje kierownika samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej
     	
C.8	ZMIANA CELU DZIAŁANIA PODMIOTU	
	60.	Nowy cel działania
     	
C.9	ZMIANA INFORMACJI O DNIU KOŃCZĄCYM ROK OBROTOWY	
	61.	Dzień kończący pierwszy rok obrotowy, za który należy złożyć sprawozdanie finansowe (dzień–miesiąc–rok):	
		 		 	–	 		 	–	 		 		 		 		
		
Część D	
D.1	INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH:
1.	W celu wpisania nowej jednostki terenowej lub wykreślenia jednostki terenowej, lub zmiany informacji o jednostce terenowej podmiotu
       należy wypełnić załącznik KRS-ZA Zmiana – oddziały, terenowe jednostki organizacyjne.
2.	W celu wpisania rady społecznej będącej organem nadzoru należy wypełnić załącznik KRS-WK Organy podmiotu. 
3.   W celu wykreślenia rady społecznej, zmiany jej składu lub zmiany danych osób wchodzących w jej skład należy wypełnić załącznik KRS-ZK Zmiana – organy podmiotu.
4.	W celu wpisania informacji o połączeniu samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej z innym podmiotem należy wypełnić
       załącznik KRS-ZS Zmiana – połączenie, podział, przekształcenie.
5.	W celu wpisania informacji (jeśli wcześniej nie była zgłaszana) o posiadanym przez podmiot numerze REGON należy wypełnić
       załącznik KRS-ZY Numer identyfikacyjny REGON, NIP.	
D.1.1 Lista załączonych formularzy uzupełniających	
Lp.	Nazwa załącznika	Liczba załączników	
 1	KRS-ZA Zmiana – oddziały, terenowe jednostki organizacyjne	     	
    2	KRS-WK Organy podmiotu	     	
    3	KRS-ZK Zmiana – organy podmiotu	     	
    4	KRS-ZS Zmiana – połączenie, podział, przekształcenie	     	
    5	KRS-ZY Numer identyfikacyjny REGON, NIP	     	

KRS-Z22      4/5	

    6	     	     	

D.1.2 Lista załączonych dokumentów	
Lp.	Nazwa załączonego dokumentu	Liczba
egzemplarzy	Określenie formy dokumentu:
(należy wstawić znak X w odpowiednim
polu)	
			papierowa	elektroniczna	
 1	     	     	 	 	
 2	     	     	 	 	
 3	     	     	 	 	
 4	     	     	 	 	
 5	     	     	 	 	
 6	     	     	 	 	
 7	     	     	 	 	
D.2	OSOBY SKŁADAJĄCE WNIOSEK	
	Imię i nazwisko	Data	Podpis	
	     	     		
	
Miejsce na naklejenie znaków opłaty sądowej, potwierdzenie opłaty lub potwierdzenie przelewu	

KRS-Z22      5/5