Załącznik nr 10
	
KRS-X2	Sygnatura akt (wypełnia sąd)	
Krajowy
Rejestr
Sądowy	Wniosek o wykreślenie podmiotu
z Krajowego Rejestru Sądowego	
•	Formularz należy wypełnić w języku polskim, czytelnie, na maszynie, komputerowo lub ręcznie, wielkimi drukowanymi literami.
•	Wnioskodawca wypełnia pola jasne.
•	We wszystkich wypełnianych polach, w których występuje możliwość wyboru, należy wstawić X w jednym odpowiednim kwadracie.
•	Wszystkie pola, w których nie będą wpisane odpowiednie informacje, należy przekreślić.
•	Wniosek składa się do sądu rejonowego (sądu gospodarczego) właściwego ze względu na siedzibę podmiotu, którego wpis dotyczy.
Wniosek można złożyć w biurze podawczym właściwego sądu lub nadać w urzędzie pocztowym na adres sądu.
•	Wniosek złożony z naruszeniem przepisu art. 19 ust. 3 ustawy z dnia 20 sierpnia 1997 r. o Krajowym Rejestrze Sądowym lub nieprawidłowo wypełniony podlega zwróceniu, bez wzywania do uzupełnienia braków.	
Wzmianka o nieprawomocności
(art. 20 ust. 2 ustawy o KRS)
  TAK	  NIE	Podpis sędziego	
Data wpływu (wypełnia sąd)
	
Miejsce na notatki sądu		
	
SĄD, DO KTÓREGO JEST KIEROWANY WNIOSEK	
	1.	Nazwa sądu
Sąd Rejonowy      	
SIEDZIBA PODMIOTU, KTÓREGO DOTYCZY WPIS	
	2.	Województwo
     	3.	Powiat
     	
	4.	Gmina
     	5.	Miejscowość
     	
Część A	
	
A.1	DANE PODMIOTU, KTÓREGO DOTYCZY WPIS	
	6.	Numer KRS	                                           
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

	7.	Oznaczenie formy prawnej
(Należy wpisać właściwą formę prawną podmiotu ujawnioną w Krajowym Rejestrze Sądowym).
     	
	8.	Nazwa/firma podmiotu
     	
	                                     
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
9.	NIP	                                 
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
10.	Numer identyfikacyjny REGON	
Część B	
	
B.1	DANE WNIOSKODAWCY	
	11.	Wnioskodawca:
    1.   Podmiot, którego dotyczy wpis	    2.   Inny wnioskodawca	
KRS-X2	1/4	

Pola o numerach 12 i 13 należy wypełnić tylko wówczas, gdy w polu o numerze 11 zaznaczono „Inny wnioskodawca”. W pozostałych
przypadkach pola te należy przekreślić.	
	12. Nazwa/firma lub nazwa organu, lub nazwisko
     	
	13. Imię
     	
	
B.2	DANE ADRESATA KORESPONDENCJI
B.2.1  Oznaczenie adresata korespondencji	
	14. Nazwa/firma lub nazwa organu, lub nazwisko
     	
	15. Imię
     	
B.2.2  Adres do korespondencji	
	16. Ulica
     	17. Nr domu
     	18. Nr lokalu
     	19. Miejscowość
     	
	20. Kod pocztowy
     	21. Poczta            	22. Kraj
     	
	
B.3	DANE PEŁNOMOCNIKA PROCESOWEGO
B.3.1 Oznaczenie pełnomocnika	
	23.	Nazwa/firma lub nazwisko
     	
	24.	Imię
     	
B.3.2 Adres pełnomocnika	
	25. Ulica
     	26. Nr domu
     	27. Nr lokalu
     	28. Miejscowość
     	
	29. Kod pocztowy
     	30. Poczta
     	31. Kraj
     	
Część C	
	
Wnoszę o wykreślenie podmiotu z Krajowego Rejestru Sądowego:	
	
C.1	WYKREŚLENIE W WYNIKU ZAKOŃCZENIA LIKWIDACJI	
	32.	Numer wpisu w rejestrze dotyczący otwarcia
likwidacji
     	33.	Data dokonania wpisu dotycząca otwarcia likwidacji
(dzień–miesiąc–rok)
        -           -                
└─┴─┘  └─┴─┘  └─┴─┴─┴─┘
	
	34. Data zakończenia likwidacji (dzień–miesiąc–rok) oraz informacja o sposobie zakończenia likwidacji
        -            -                
└─┴─┘  └─┴─┘  └─┴─┴─┴─┘
     	
	
C.2	WYKREŚLENIE W WYNIKU PODZIAŁU / POŁĄCZENIA	
	35.	Wykreślenie w wyniku połączenia lub podziału
(Jeśli zaznaczono odpowiedź „TAK”, należy wypełnić załącznik KRS-ZS Zmiana – połączenie, podział, przekształcenie).	   TAK	   NIE	
KRS-X2	2/4	

	
C.3	WYKREŚLENIE W WYNIKU DECYZJI O WYKREŚLENIU
(Dotyczy wyłącznie publicznego zakładu opieki zdrowotnej oraz kolumny transportu sanitarnego).
	
	36.	Nazwa organu wydającego decyzję o wykreśleniu
     	
	37.	Numer decyzji o wykreśleniu
     	38.	Data decyzji (dzień–miesiąc–rok)
          -             -                   
└─┴─┘  └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘	
	
C.4	WYKREŚLENIE W WYNIKU ROZWIĄZANIA / UNIEWAŻNIENIA	
	39.	Wpis dotyczy:
    1.   Rozwiązania	    2.   Unieważnienia	
	40.	Przyczyna rozwiązania/unieważnienia, czyli:
	– informacja o uchwale, data podjęcia uchwały oraz numer uchwały lub
	– nazwa sądu prowadzącego postępowanie, data wydania prawomocnego orzeczenia oraz sygnatura akt, lub
	– jeśli uchwała jest w postaci aktu notarialnego – oznaczenie notariusza i kancelarii notarialnej, data sporządzenia aktu oraz
numer repertorium, lub
	– nazwa organu wydającego decyzję, data wydania decyzji oraz jej numer
          -             -                    
└─┴─┘  └─┴─┘  └─┴─┴─┴─┘
dzień	miesiąc	rok	
	
Część D	
	
D.1	INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH:
Jeśli wykreślenie podmiotu następuje w wyniku podziału lub połączenia, należy wypełnić załącznik KRS-ZS Zmiana – połączenie, podział, przekształcenie.	
	
D.1.1 Lista załączonych formularzy uzupełniających	
Lp.	Nazwa załącznika	Liczba załączników	
1	KRS-ZS Zmiana – połączenie, podział, przekształcenie	     	
2	     	     	
3	     	     	
KRS-X2	3/4	

D.1.2 Lista załączonych dokumentów	
Lp.	Nazwa załączonego dokumentu	Liczba egzemplarzy	Określenie formy dokumentu:
(należy wstawić znak X w odpowiednim polu)	
			papierowa	elektroniczna	
1	     	     	 	 	
2	     	     	 	 	
3	     	     	 	 	
4	     	     	 	 	
5	     	     	 	 	
6	     	     	 	 	
7	     	     	 	 	
8	     	     	 	 	
9	     	     	 	 	
10	     	     	 	 	

D.2	OSOBY SKŁADAJĄCE WNIOSEK	
	Imię i nazwisko	Data	Podpis	
	     	     		
	
Miejsce na naklejenie znaków opłaty sądowej, potwierdzenie opłaty lub potwierdzenie przelewu	
KRS-X2	4/4