REJESTR CZYNNIKÓW SZKODLIWYCH DLA ZDROWIA WYSTĘPUJĄCYCH NA STANOWISKU PRACY
		Nr karty	
		[] [] [] [] [] []	
	.................................................		
	.................................................		
................................................	.................................................		
pieczątka, nadruk lub naklejka zakładu pracy zawierające nazwę, adres, NIP i REGON	(nazwa lub symbol stanowiska		
		data założenia rejestru	
	pracy)	............................	
		dzień/miesiąc/rok	
		lokalizacja stanowiska pracy	
		...................................	
charakterystyka stanowiska (krótki opis technologii lub rodzaju produkcji, elementy wyposażenia,	
materiały, strefy zagrożenia, podstawowe czynności, sposób i czas ich wykonywania)	
	
wykaz czynników szkodliwych występujących na stanowisku pracy	
czynniki chemiczne	pyły	czynniki fizyczne	

			

	
rok	20..	20..	20..	20..	
liczba pracujących ogółem na stanowiskach pracy					
	kobiet					
w tym	młodocianych					
	pracujących w porze nocnej					
liczba pracujących w warunkach przekroczenia wartości
dopuszczalnych