Wzór
	DW-4	WNIOSEK O WYDANIE ODPISU
Z REJESTRU ZASTAWÓW	

WNIOSKUJĄCY	
Imię i nazwisko / Nazwa
	AUTO-HANDEL-KOMIS  ANDRZEJ WALUSIK	
Ulica
	PIOTRKOWSKA	Nr domu
	35	Nr lokalu	
Kraj – Miejscowość 
	TARNÓW	Poczta
	TARNÓW	Kod pocztowy
    33-101	

POZYCJA REJESTRU	RODZAJ ODPISU	
1.	Podaj numer pozycji
  1      3     2      8     3     5   ------------------------------ 	2. Zakreślić jeden z kwadratów	
	Aktualny	X		Skrócony			Pełny