…………………………………………………………………………………………
(pieczęć jednostki kierującej na szkolenie)                                      	……………………………………………………………, dnia ……………………………………………………………	

KARTA ZGŁOSZENIA	

Szkolenie podstawowe strażaków ratowników OSP	
organizowane w: Komendzie Powiatowej Państwowej Straży Pożarnej w Gnieźnie, Gniezno ul. Chrobrego 22, 
NIP 78419506, REGON 631276200	
w terminie: 17.07.2021 r. do 14.08.2021 r.	
DANE SŁUCHACZA	

1. Imię (imiona)i nazwisko ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………
2. Data i miejsce urodzenia ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………….

3. Numer PESEL ……………………………………………………………………………………………………………………… Imię ojca ……………………………………………………………………………………………………….………

4. Jednostka ochrony ppoż. …………………………………………, powiat gnieźnieński, gmina………………………………………………………………………………………………………………….……….

5. Ukończone szkolenia pożarnicze ……………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………….…………………...………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..	
6. Adres zamieszkania …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
województwo …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez:
Organizatora szkolenia w 62-200 Gniezno ul. Chrobrego 22, NIP: 784-19-92-506; REGON: 631276200.
Komendę Wojewódzką Państwowej Straży Pożarnej w Poznaniu, 62-767 Poznań ul. Masztalarska 22, NIP: 778-12-09-832; REGON: 000 68 44 93
Komedę Główną Państwowej Straży Pożarnej, 00-463 Warszawa, ul. Podchorążych 38, NIP: 521-04-13-024, REGON: 173404.
Urząd Gminy/ Miasta w ………………………., NIP:…………………………………, REGON:…………………………………………………………….
Jednostkę OSP w ………………………………..., NIP:…………………….……………, REGON:…………………………………………………………….
W zakresie związanym z organizacją, prowadzeniem i nadzorem nad szkoleniem podstawowym strażaków ratowników OSP zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 r. (tj. Dz. U. 2014 r. poz. 1182 z późniejszymi zmianami)
(nazwa jednostki organizującej szkolenie, adres, NIP i REGON)

…………………………………………………………………………………………
(miejscowość, data)	
…………………………………………………………………………………………
(podpis kierowanego na szkolenie)	

Oświadczam, że kierowany /-a na szkolenie nie posiada przeciwwskazań do bezpośredniego udziału w działaniach ratowniczych, został/-a wyposażony/-a  w umundurowanie i sprzęt, które posiadają aktualne świadectwa dopuszczenia do użytkowania w jednostkach ochrony przeciwpożarowej, są sprawne, spełniają wymogi zgodne z wytycznymi producenta i podsiadają aktualny czasookres użytkowania na czas trwania szkolenia oraz potwierdzam posiadanie przez kierowanego/-ą n/w dokumentów:

a)	zaświadczenie lekarskie orzekające zdolność do bezpośredniego udziału w działaniach ratowniczych zgodnie z obowiązującymi przepisami prawnymi w tym zakresie  ważne na czas szkolenia,
b)	orzeczenia komisji lekarskiej lub zaświadczenia lekarskiego potwierdzającego okresowe badania lekarskie, aktualne na czas trwania szkolenia,
c)	ubezpieczenia od następstw nieszczęśliwych wypadków ważne na czas szkolenia,
d)	karta szkolenia wstępnego z zakresu bezpieczeństwa i higieny pracy*	

…………………………………………………………………………………………
(miejscowość, data)

	
…………………………………………………………………………………………
(imię i nazwisko, pieczęć przedstawiciela urzędu gminy/ przełożonego uprawnionego do mianowania /Naczelnika OSP)