…………………………..					data   ………….……………….
imię i nazwisko
…………………………..
…………………………..
adres do korespondencji w Polsce 
…………………………..
telefon

(prosimy wypełnić drukowanymi literami)							          
                                                                      Wydział Tłumaczy Przysięgłych                      
                                                                      Departament Zawodów Prawniczych 
                                                                      	Al. Ujazdowskie 11
	00-950 Warszawa
	Skr. Poczt. 33

Wniosek o przeprowadzenie testu umiejętności/odbycie stażu adaptacyjnego*  

	Zwracam się z uprzejmą prośbą o przeprowadzenie testu umiejętności/możliwość odbycia stażu adaptacyjnego z języka ………………………..,  na podstawie postanowienia Ministra Sprawiedliwości z dnia …………………………., sygnatura akt …………………………..…………. .  

								…………………………………
										podpis

*niepotrzebne skreślić