KRS-W8	Sygnatura akt (wypełnia sąd)	

Krajowy
Rejestr Sądowy	Wniosek o rejestrację podmiotu
w rejestrze przedsiębiorców
TOWARZYSTWO UBEZPIECZEŃ WZAJEMNYCH,
TOWARZYSTWO REASEKURACJI WZAJEMNEJ	
•	Formularz należy wypełnić w języku polskim, czytelnie, na maszynie, komputerowo lub ręcznie, wielkimi, drukowanymi literami.
•	Wnioskodawca wypełnia pola jasne.
•	We wszystkich wypełnianych polach, w których występuje możliwość wyboru, należy wstawić X w jednym odpowiednim kwadracie.
•	Wszystkie pola, w których nie będą wpisane odpowiednie informacje, należy przekreślić.
•	Wniosek składa się do sądu rejonowego (sądu gospodarczego) właściwego ze względu na siedzibę podmiotu, którego wpis dotyczy.
Wniosek można złożyć w biurze podawczym właściwego sądu lub nadać w urzędzie pocztowym na adres sądu.
•	Wniosek złożony z naruszeniem przepisu art. 19 ust. 2 ustawy o Krajowym Rejestrze Sądowym lub nieprawidłowo wypełniony
podlega zwróceniu, bez wzywania o uzupełnienie braków.	
Miejsce na notatki sądu	Data wpływu (wypełnia sąd)	
SĄD, DO KTÓREGO SKŁADANY JEST WNIOSEK	
	1.	Nazwa sądu
Sąd Rejonowy      	
SIEDZIBA PODMIOTU, KTÓREGO DOTYCZY WPIS	
	2.	Województwo
     	3.	Powiat
     	
	4.	Gmina
     	5.	Miejscowość
     	
OKREŚLENIE REJESTRACJI	
	6.	Rejestracja dotyczy:	
	 1.	Nowego podmiotu	 2.	Podmiotu uprzednio zarejestrowanego
(przerejestrowanie)1)	
Część A	
A.1	DANE WNIOSKODAWCY	
	7.	Wnioskodawca:	
	 1.	Podmiot, którego dotyczy wpis	 2.	Inny wnioskodawca	
Pola o numerach 8 i 9 należy wypełnić tylko wówczas, gdy w polu numer 7 zaznaczono „Inny wnioskodawca”. W pozostałych
przypadkach pola te należy przekreślić.	
	8.	Nazwa / firma lub nazwisko
     	
	9.	Imię      	
A.2	DANE ADRESATA KORESPONDENCJI
A.2.1 Oznaczenie adresata korespondencji	
	10.	Nazwa / firma lub nazwisko
     	
	11.	Imię      	
A.2.2 Adres do korespondencji	
	12.	Ulica
     	13.	Nr domu
     	14.	Nr lokalu
     	15.	Miejscowość
     	
	16.	Kod pocztowy
     	17.	Poczta
     	18.	Kraj
     	
1) Dotyczy podmiotu, który przed dniem 1 stycznia 2001 r. uzyskał wpis w odpowiednim rejestrze sądowym.	

	
A.3	DANE PEŁNOMOCNIKA PROCESOWEGO
A.3.1 Oznaczenie pełnomocnika	
	19.	Nazwa / firma lub nazwisko
     	
	20.	Imię
     	
A.3.2 Adres pełnomocnika	
	21.	Ulica
     	22.	Nr domu
     	23.	Nr lokalu
     	24.	Miejscowość
     	
	25.	Kod pocztowy
     	26.	Poczta
     	27.	Kraj
     	
Część B	
Wnoszę o dokonanie wpisu zgodnie z informacjami zamieszczonymi
we wniosku i na załącznikach:	
B.1	DANE PODMIOTU	
	28.	Nazwa
     	
	29.	Oznaczenie formy prawnej	
	 1.	Towarzystwo ubezpieczeń wzajemnych	 2.	Towarzystwo reasekuracji wzajemnej	
Część C	
C.1	DANE O NIP I REGON	
Pola o numerach 30 i 31 należy wypełnić, jeżeli podmiot posiada NIP i/lub REGON. W przypadku gdy podmiot nie posiada
odpowiednich numerów, pola te należy przekreślić.	
	                                                                                                                                                                                                                                                                                                               
30.	Numer identyfikacji podatkowej (NIP)	                                                                                                                                                                                                                                                                                  
31.	Numer identyfikacyjny REGON	
C.2	DANE O WCZEŚNIEJSZEJ REJESTRACJI TOWARZYSTWA	
Pola o numerach od 32 do 34 dotyczą wyłącznie towarzystwa ubezpieczeń wzajemnych uprzednio zarejestrowanego. W przypadku
zgłoszenia nowego podmiotu pola te należy przekreślić.	
	32.	Nazwa sądu prowadzącego rejestr
     	
	33.	Nazwa rejestru	34.	Numer w rejestrze
     	
	Rejestr Towarzystw Ubezpieczeń Wzajemnych		
C.3	INFORMACJA O PROWADZENIU DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ Z INNYMI PODMIOTAMI NA
PODSTAWIE UMOWY SPÓŁKI CYWILNEJ
Dotyczy tylko towarzystwa uprzednio zarejestrowanego.	
	35.	Czy przedsiębiorca prowadzi działalność gospodarczą z innymi podmiotami na podstawie
umowy spółki cywilnej?		TAK		NIE	
C.4	SIEDZIBA I ADRES TOWARZYSTWA	
	36.	Województwo
     	37.	Powiat
     	
	38.	Gmina
     	39.	Miejscowość
     	
	40.	Ulica
     	41.	Nr domu
     	42.	Nr lokalu
     	
	43.	Kod pocztowy
     	44.	Poczta
     	
	45.	Adres poczty elektronicznej
     	
	46.	Adres strony internetowej
     	
C.5	INFORMACJA O STATUCIE TOWARZYSTWA
Dla towarzystwa ubezpieczeń wzajemnych uprzednio zarejestrowanego należy podać informację o statucie stanowiącym podstawę
dokonania wpisu do odpowiedniego rejestru oraz o zmianach statutu towarzystwa dotychczas niezarejestrowanych.	
	47.	Data sporządzenia statutu (dzień–miesiąc–rok) i, jeśli jest on sporządzony w formie aktu notarialnego, oznaczenie notariusza
i kancelarii notarialnej, numer repertorium oraz dla towarzystwa przerejestrowywanego – w przypadku zmiany statutu – numery
zmienionych, dodanych, usuniętych paragrafów (innych jednostek redakcyjnych)
     	
C.6	INFORMACJA O CZASIE, NA JAKI UTWORZONE JEST TOWARZYSTWO	
	48.	Towarzystwo utworzone jest na czas:	
		Oznaczony, jaki?      	
		Nieoznaczony	
C.7	INNE DANE OPISUJĄCE TOWARZYSTWO	
Dane wpisywane w polach oznaczonych numerami 50 i 51 dotyczą wyłącznie towarzystwa ubezpieczeń wzajemnych.	
	49.	Oznaczenie terytorialnego zasięgu działalności towarzystwa
     	
	50.	Oznaczenie działu ubezpieczeń objętego działalnością towarzystwa
     	
	51.	Data uznania towarzystwa za małe towarzystwo ubezpieczeń
wzajemnych (dzień–miesiąc–rok)
Pole należy przekreślić, jeśli towarzystwo nie jest uznane za małe.	                                                  -                                                                                                     -                                                                                                                  	
	52.	Data wydania częściowego ograniczenia zezwolenia na prowadzenie
towarzystwa (dzień–miesiąc–rok) oraz aktualna treść ograniczenia
Pole należy przekreślić, jeśli zezwolenia nie ograniczono.	                                                         -                                                                                           -                                                                                                                   	
		
C.8	INFORMACJA O KAPITALE TOWARZYSTWA	
	53.	Wysokość kapitału zakładowego towarzystwa
     	54.	Waluta
     	
	Słownie:      		
	55.	Wysokość kapitału zapasowego towarzystwa
     	56.	Waluta
     	
	Słownie:      		
C.9	INFORMACJA O DNIU KOŃCZĄCYM ROK OBROTOWY	
	57.	Dzień kończący pierwszy rok obrotowy, za który należy złożyć sprawozdanie finansowe (dzień–miesiąc–rok):	
		 		 	–	 		 	–	 		 		 		 		

Część D	
D.1	INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH	
1.	Jeśli towarzystwo posiada oddziały, należy wypełnić załącznik KRS-WA „Oddziały, terenowe jednostki organizacyjne”.
2.	Jeśli towarzystwo powstało przez połączenie innych podmiotów lub wydzielenie z innego podmiotu, należy wypełnić załącznik
KRS-WH „Sposób powstania podmiotu”.
3.	W celu wpisania informacji na temat organu uprawnionego do reprezentacji podmiotu i osób wchodzących w jego skład oraz
sposobu reprezentacji należy wypełnić załącznik KRS-WK „Organy podmiotu / wspólnicy uprawnieni do reprezentowania spółki”.
4.	W celu wpisania informacji na temat organu nadzoru i osób wchodzących w jego skład należy wypełnić załącznik KRS-WK
„Organy podmiotu / wspólnicy uprawnieni do reprezentowania spółki”.
5.	W celu wpisania przedmiotu działalności przedsiębiorcy należy wypełnić załącznik KRS-WM „Przedmiot działalności”.
6.	W celu wpisania wzmianki o złożonych sprawozdaniach finansowych i innych dokumentach należy wypełnić załącznik KRS-ZN Sprawozdania finansowe i inne dokumenty”.	
D.1.1	Lista załączonych formularzy uzupełniających	
Lp.	Symbol i nazwa załącznika	Liczba załączników	
1.	KRS-WA Oddziały, terenowe jednostki organizacyjne	     	
2.	KRS-WH Sposób powstania podmiotu	     	
3.	KRS-WK Organy podmiotu / wspólnicy uprawnieni do reprezentowania spółki	     	
4.	KRS-WM Przedmiot działalności	     	
5.	KRS-ZN Sprawozdania finansowe i inne dokumenty	     	
6.	     	     	

D.1.2	Lista załączonych dokumentów	
Lp.	Nazwa załączonego dokumentu	Liczba
egzemplarzy	Określenie formy dokumentu:
Należy wstawić znak X w odpowiednim polu	
			papierowa	elektroniczna	
1.	Statut	     	 	 	
2.	Zezwolenie ministra właściwego do spraw instytucji finansowych na prowadzenie działalności ubezpieczeniowej/reasekuracyjnej	     	 	 	
3.	     	     	 	 	
  4.	     	     	 	 	
  5.	     	     	 	 	
  6.	     	     	 	 	
  7.	     	     	 	 	
	
D.2	OSOBY SKŁADAJĄCE WNIOSEK	
	Imię i nazwisko	Data	Podpis	
	     	     		
	
Miejsce na naklejenie znaczków sądowych, potwierdzenie opłaty lub potwierdzenie przelewu