strona 1
	
KW-ODPIS
	 Wniosek o wydanie odpisu księgi wieczystej / wyciągu z księgi wieczystej / zaświadczenia o zamknięciu księgi wieczystej
	 Adnotacja o wpłynięciu wniosku:
	
Rejestr Ksiąg Wieczystych

POUCZENIE:
	
•	Wniosek należy wypełnić czytelnie, drukowanymi literami, bez skreśleń i poprawek, na maszynie, na komputerze lub ręcznie, zgodnie z opisem pól.
•	Wnioskodawca wypełnia tylko pola jasne wniosku, pola niewypełnione należy przekreślić.
•	Wniosek należy złożyć w centrali lub ekspozyturze Centralnej Informacji Ksiąg Wieczystych.
•	Wniosek nieprawidłowo wypełniony, nieopłacony, od którego uiszczono opłatę w wysokości niższej od należnej, bez załączonego oryginału dowodu wniesienia opłaty, jego kopii albo wydruku pozostawia się bez nadania biegu, o czym zawiadamia się wnioskodawcę, wraz z podaniem przyczyn.
	
RODZAJ ŻĄDANEGO DOKUMENTU:
•	Wyraźnie należy zaznaczyć kwadrat odpowiadający treści żądania.
•	Dla żądania wyciągu należy dodatkowo zaznaczyć, którego działu ma dotyczyć wyciąg.
•	Wskazać liczbę żądanych odpisów, wyciągów albo zaświadczeń.

	 đ odpis zwykły
	 đ odpis zupełny
	 đ zaświadczenie o zamknięciu księgi wieczystej

	 đ wyciąg
	 đ Dział I
	 đ Dział II
	 đ Dział III
	 đ Dział IV

	 1. Liczba żądanych odpisów / wyciągów / zaświadczeń:
	
NUMER KSIĘGI WIECZYSTEJ, KTÓREJ ODPIS/ WYCIĄG MA BYĆ WYDANY, ALBO KTÓRA ZOSTAŁA ZAMKNIĘTA:

	 2. Kod wydziału / właściwy numer / cyfra kontrolna

	 

	 
	 /

	 

	 

	 /

	

strona 2
	
DANE WNIOSKODAWCY:

	 3. Nazwa lub firma / Nazwisko lub pierwszy człon nazwiska złożonego:

	 4. Drugi człon nazwiska złożonego:

	 5. Imię pierwsze:
	 
	 6. Imię drugie:

ADRES DO DORĘCZEŃ:
Jeżeli żądany dokument będzie odebrany osobiście przez wnioskodawcę w centrali lub ekspozyturze Centralnej Informacji Ksiąg Wieczystych, pola poniższe pozostawia się bez wypełnienia.

	 7. Miejscowość:

	 8. Ulica:

	 9. Numer budynku:
	 
	 10. Numer lokalu:
	 
	 11. Kod pocztowy:

	 12. Poczta:
	 
	 13. Kraj:

	
WNIOSKODAWCA:

	 Data
(dzień / miesiąc / rok)
	 Podpis

	 

	
Wniosek o wydanie odpisu księgi wieczystej, wyciągu z księgi wieczystej lub zaświadczenia o zamknięciu księgi wieczystej jest drukowany w kolorze czerwonym o symbolu PANTONE Red 032. W przypadku korzystania z wniosku udostępnionego za pośrednictwem Internetu na oficjalnej stronie Ministerstwa Sprawiedliwości lub w Biuletynie Informacji Publicznej Ministerstwa Sprawiedliwości, wniosek drukuje się w kolorze czarno-białym.