Załącznik nr 2

 strona 1
KW-WPIS	Wniosek o wpis w księdze wieczystej	Adnotacja o wpłynięciu wniosku:	
Rejestr Ksiąg Wieczystych			

Numer Dz. Kw:	Uiszczono opłatę w kwocie (w zł):	

POUCZENIE
•	Formularz należy wypełnić w języku polskim, czytelnie, drukowanymi literami, bez skreśleń i poprawek, na maszynie, na komputerze lub ręcznie, zgodnie z opisem pól.
•	Wnioskodawca wypełnia tylko pola jasne wniosku, z tym że pola niewypełnione należy przekreślić.
•	Wniosek można złożyć w biurze podawczym wydziału ksiąg wieczystych lub nadać w placówce pocztowej operatora pocztowego na adres tego wydziału.	

OZNACZENIE SĄDU I WYDZIAŁU, DO KTÓREGO SKŁADANY JEST WNIOSEK:	
	1.	Sąd Rejonowy:	
	2.	Wydział Ksiąg Wieczystych:	

NUMER KSIĘGI WIECZYSTEJ, KTÓREJ DOTYCZY WNIOSEK:
•	Jeżeli przedmiotem żądania jest odłączenie/wyodrębnienie z księgi wieczystej części nieruchomości i przyłączenie tej części do innej istniejącej księgi wieczystej, w polu nr 3 należy podać numer księgi wieczystej, z której część nieruchomości zostanie odłączona/wyodrębniona.	
	3.	Numer księgi wieczystej:

NA PODSTAWIE ZAŁĄCZONYCH DOKUMENTÓW WNOSZĘ O:
Do wniosku należy dołączyć formularz „KW-ZAD Żądanie wpisu w księdze wieczystej”, jeżeli wnioskodawca wnosi o wpis, zmianę lub wykreślenie więcej niż dwóch:
▫	współwłaścicieli, współużytkowników wieczystych lub współuprawnionych;
▫	praw (innych niż własność, użytkowanie wieczyste, spółdzielcze własnościowe prawo do lokalu), roszczeń, ograniczeń w rozporządzaniu nieruchomością, hipotek.	
TREŚĆ ŻĄDANIA:
•	Należy wyraźnie zaznaczyć kwadraty odpowiadające treści żądania.
•	Przy każdym żądaniu należy jednoznacznie określić, czy wnioskodawca wnosi o nowy wpis w księdze wieczystej, czy o zmianę lub wykreślenie wpisu ujawnionego w księdze wieczystej.	
	•	Sprostowanie oznaczenia nieruchomości/ujawnienie budynku lub urządzenia	
	•	Sprostowanie oznaczenia nieruchomości jest ujawniane w księdze wieczystej wyłącznie na podstawie załączonych do wniosku dokumentów.
•	Żądanie ujawnienia budynku lub urządzenia wymaga wypełnienia pola nr 4.
•	W przypadku jednoczesnego żądania „Ujawnienia budynku lub urządzenia” oraz „Odłączenia/wyodrębnienia części nieruchomości 
i przyłączenia tej części do innej istniejącej księgi wieczystej” dla pierwszego z tych żądań należy wypełnić pole nr 1 załącznika KW-ZAD. 	
	•	Odłączenie/wyodrębnienie części nieruchomości i przyłączenie tej części do innej, istniejącej księgi wieczystej	
	•	W żądaniu należy wskazać odłączane/wyodrębniane z księgi wieczystej części nieruchomości przez podanie numeru lub nazwy obrębu, numeru działki i obszaru (jeżeli odłączanym przedmiotem jest działka ewidencyjna), ulicy, numeru budynku i powierzchni użytkowej (jeżeli odłączanym przedmiotem jest budynek) lub ulicy, numeru budynku i numeru lokalu (jeżeli wyodrębnianym przedmiotem jest lokal) oraz podać numer księgi wieczystej, do której część nieruchomości zostanie przyłączona.	
		4.	Treść żądania:	

Miejsce na znaki opłaty sądowej	Adnotacje o rozpoznaniu:	

strona 2
 NA PODSTAWIE ZAŁĄCZONYCH DOKUMENTÓW WNOSZĘ O (cd.):	
	•	Wpis właściciela (współwłaściciela), użytkownika wieczystego (współużytkownika wieczystego), uprawnionego (współuprawnionego):	
	•	W żądaniu należy wpisać rodzaj przysługującego prawa, imię (imiona) i nazwisko (nazwiska), imię ojca i imię matki oraz numer PESEL (jeśli został nadany) lub nazwę/firmę i siedzibę, numer REGON (jeśli został nadany) oraz numer w Krajowym Rejestrze Sądowym (jeżeli dokonano wpisu do tego rejestru), a także wielkość przysługującego udziału w prawie.
•	Jeżeli wnioskodawca żąda ujawnienia w księdze wieczystej kilku współwłaścicieli nieruchomości, współużytkowników wieczystych lub współuprawnionych z tytułu spółdzielczego własnościowego prawa do lokalu, każdego z nich należy wskazać w osobnej rubryce.             W jednej rubryce należy wskazać współmałżonków, którym przysługuje dane prawo na zasadzie wspólności ustawowej lub umownej małżeńskiej, oraz wspólników spółek cywilnych, którym przysługuje dane prawo na zasadzie współwłasności łącznej.	
		5.	Treść żądania:	
		6.	Treść żądania:	
	•	Wpis prawa, ograniczenia w rozporządzaniu nieruchomością, roszczenia lub hipoteki:	
	•	W żądaniu należy w szczególności określić rodzaj i treść hipoteki lub innego prawa, roszczenia lub ograniczenia, a także uprawnionych. 
W przypadku hipoteki łącznej lub innego prawa, roszczenia lub ograniczenia, które ma być wpisane w więcej niż jednej księdze wieczystej, należy podać numery wszystkich ksiąg wieczystych, w których prawo, roszczenie lub ograniczenie ma być wpisane.
•	Treść każdego żądania należy wpisać w osobnej rubryce.	
		7.	Treść żądania:
	
		8.	Treść żądania:

	
	strona 3
WNIOSKODAWCY/UCZESTNICY POSTĘPOWANIA:
•	Należy wypełnić wszystkie pola dotyczące danych wnioskodawcy/uczestnika postępowania. W przypadku braku numeru PESEL, numeru REGON lub numeru w Krajowym Rejestrze Sądowym należy wpisać słowo „brak”.
•	Należy wyraźnie zaznaczyć kwadrat wskazujący właściwą odpowiedź na pytanie zadane w formularzu.
•	Adres do doręczeń należy podać tylko wówczas, gdy jest on inny od miejsca zamieszkania/siedziby wnioskodawcy/uczestnika postępowania.
•	W przypadku gdy wnioskodawca/uczestnik postępowania nie ma miejsca zamieszkania lub zwykłego pobytu albo siedziby w Polsce lub innym państwie członkowskim Unii Europejskiej i nie ustanowił pełnomocnika do prowadzenia sprawy w Polsce, w polu „adres do doręczeń” należy wpisać adres pełnomocnika do doręczeń w Polsce.
•	Załącznik „KW-WU Wnioskodawca/uczestnik postępowania” należy wypełnić i dołączyć do wniosku w przypadku, gdy trzy poniższe bloki „DANE WNIOSKODAWCY/UCZESTNIKA POSTĘPOWANIA” nie pozwalają na wpisanie wszystkich wnioskodawców i/lub uczestników postępowania.
•	Jeżeli w imieniu wnioskodawcy/uczestnika postępowania występuje pełnomocnik lub przedstawiciel ustawowy, należy wypełnić formularz „KW-PP Pełnomocnik/przedstawiciel ustawowy” i dołączyć go do wniosku. W przypadku gdy w imieniu wnioskodawcy/uczestnika postępowania występuje pełnomocnik, do wniosku należy ponadto dołączyć pełnomocnictwo. 	
DANE WNIOSKODAWCY/UCZESTNIKA POSTĘPOWANIA*):	
	9.	Numer PESEL:	10.	Numer identyfikacyjny REGON:	
	11.	Numer w Krajowym Rejestrze Sądowym:	
	12.	Nazwa lub firma/Nazwisko lub pierwszy człon nazwiska złożonego*):	
	13.	Drugi człon nazwiska złożonego: 	
	14.	Imię pierwsze:	15.	Imię drugie:	
	16.	Imię ojca:	17.	Imię matki:	
	MIEJSCE ZAMIESZKANIA/SIEDZIBA*):	
	18.	Kraj:	
	19.	Miejscowość:	
	20.	Ulica:	
	21.	Numer budynku:	22.	Numer lokalu:	23.	Kod pocztowy:	
	24.	Poczta:	
	25.	Czy wnioskodawca/uczestnik postępowania*) ma pełnomocnika/przedstawiciela ustawowego*)?	•	TAK	•	NIE	
ADRES DO DORĘCZEŃ:	
	26.	Nazwa lub firma/Imię i nazwisko*):	
	27.	Miejscowość:	
	28.	Ulica:	
	29.	Numer budynku:	30.	Numer lokalu:	31.	Kod pocztowy:	
	32.	Poczta:	

DANE WNIOSKODAWCY/UCZESTNIKA POSTĘPOWANIA*):	
	33.	Numer PESEL:	34.	Numer identyfikacyjny REGON:	
	35.	Numer w Krajowym Rejestrze Sądowym:	
	36.	Nazwa lub firma/Nazwisko lub pierwszy człon nazwiska złożonego*):	
	37.	Drugi człon nazwiska złożonego: 	
	38.	Imię pierwsze:	39.	Imię drugie:	
	40.	Imię ojca:	41.	Imię matki:	
	MIEJSCE ZAMIESZKANIA/SIEDZIBA*):	
	42.	Kraj:	
	43.	Miejscowość:	
	44.	Ulica:	
	45.	Numer budynku:	46.	Numer lokalu:	47.	Kod pocztowy:	
	48.	Poczta:	
	49.	Czy wnioskodawca/uczestnik postępowania*) ma pełnomocnika/przedstawiciela ustawowego*)?	•	TAK	•	NIE	
ADRES DO DORĘCZEŃ:	
	50.	Nazwa lub firma/Imię i nazwisko*):	
	51.	Miejscowość:	
	52.	Ulica:	
	53.	Numer budynku:	54.	Numer lokalu:	55.	Kod pocztowy:	
	56.	Poczta:	
..*) Niepotrzebne skreślić.

strona 4
DANE WNIOSKODAWCY/UCZESTNIKA POSTĘPOWANIA*):	
	57.	Numer PESEL:	58.	Numer identyfikacyjny REGON:	
	59.	Numer w Krajowym Rejestrze Sądowym:	
	60.	Nazwa lub firma/Nazwisko lub pierwszy człon nazwiska złożonego*):	
	61.	Drugi człon nazwiska złożonego: 	
	62.	Imię pierwsze:	63.	Imię drugie:	
	64.	Imię ojca:	65.	Imię matki:	
	MIEJSCE ZAMIESZKANIA/SIEDZIBA*):	
	66.	Kraj:	
	67.	Miejscowość:	
	68.	Ulica:	
	69.	Numer domu:	70.	Numer lokalu:	71.	Kod pocztowy:	
	72.	Poczta:	
	73.	Czy wnioskodawca/uczestnik postępowania*) ma pełnomocnika/przedstawiciela ustawowego*)?	•	TAK	•	NIE	
ADRES DO DORĘCZEŃ:	
	74.	Nazwa lub firma/Imię i nazwisko*):	
	75.	Miejscowość:	
	76.	Ulica:	
	77.	Numer domu:	78.	Numer lokalu:	79.	Kod pocztowy:	
	80.	Poczta:	

WYKAZ DOKUMENTÓW DOŁĄCZONYCH DO WNIOSKU:
•	Jeżeli dokument niezbędny do rozpoznania wniosku znajduje się przy innym wniosku, w danych identyfikujących dokument należy dodatkowo wskazać numer takiego wniosku lub numer księgi wieczystej, do której akt dokument został dołączony.
•	W przypadku gdy pola 84–88 okażą się niewystarczające na wpisanie dokumentów, pozostałe dokumenty należy wymienić na kolejnych ponumerowanych kartach formatu A4.	
	Lp.	Nazwa formularza	Liczba załączników	
	81.		KW-WU Wnioskodawca/uczestnik postępowania		
	82.		KW-PP Pełnomocnik/przedstawiciel ustawowy		
	83.		KW-ZAD Żądanie wpisu w księdze wieczystej		
	Lp.	Dane identyfikujące inny dokument (nazwa, numer, data wydania/sporządzenia, organ, który wydał/sporządził dokument)	
	84.			
	85.			
	86.			
	87.			
	88.			

WNIOSKODAWCA/PEŁNOMOCNIK/PRZEDSTAWICIEL USTAWOWY*):	
	Nazwa/Imię i nazwisko*)	Data
(dzień/miesiąc/rok)	Podpis 	

			
  *) Niepotrzebne skreślić.