……………………………....……
pieczęć Beneficjenta z adresem

SPRAWOZDANIE Z REALIZACJI ZADANIA 
wynikającego z „Programu Oczyszczania Kraju z Azbestu na lata 2009-2032 ”

INFORMACJE OGÓLNE	
1.	NUMER POROZUMIENIA 
O DOFINANSOWANIE ZADANIA		
2.	TYTUŁ ZADANIA
		
3.	BLOK TEMATYCZNY		
4.	DATA PODPISANIA POROZUMIENIA
 O DOFINANSOWANIE ZADANIA		
5.	DATA ZAKOŃCZENIA ZADANIA Z POROZUMIENIA 		
6.	FAKTYCZNA DATA ZAKOŃCZENIA ZADANIA		
7.	NUMER TERYT		
8.	IMIĘ I NAZWISKO, STANOWISKO OSOBY PODPISUJĄCEJ PROTOKÓŁ ODBIORU		
9.	E-MAIL DO KORESPONDENCJI W SPRAWIE UWAG DO SPRAWOZDANIA		
10.	DATA PRZEKAZANIA WYNIKÓW INWENTARYZACJI WYROBÓW ZAWIERAJĄCYCH AZBEST DOTYCZĄCYCH OSÓB PRAWNYCH DO WŁAŚCIWEGO URZĘDU MARSZAŁKOWSKIEGO 	Załącznik nr 1 – kopia pisma do Urzędu Marszałkowskiego	
PODSUMOWANIE FINANSOWE	
11.	DOTACJA MPIT		
12.	UDZIAŁ WŁASNY		
13.	KOSZT CAŁKOWITY		
14.	SKAN FAKTURY OD PODWYKONAWCY	Załącznik nr 2	
15.	RÓŻNICA W KOSZTACH	Załącznik nr 3 – opis różnic w kosztach między porozumieniem a podsumowaniem finansowym wraz z uzasadnieniem, jeśli wystąpią 	

……………………………					………………………………
Miejsce i data 							Podpis Beneficjenta
sporządzenia sprawozdania