......................................................... 				  ...............................................................
    (pieczęć wnioskodawcy)                                                                         (data i miejsce sporządzenia wniosku)

			
WNIOSEK

o udzielenie dotacji celowej na dofinansowanie zakupu pomocy dydaktycznych niezbędnych do realizacji praktycznej nauki zawodu  

Na podstawie art. 24 ust. 6 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty
(Dz. U. z 2016 r. poz. 1943, z późn. zm.) wnoszę o przyznanie dotacji celowej na dofinansowanie zakupu pomocy dydaktycznych niezbędnych do realizacji praktycznej nauki zawodu, określonych w części III Wniosku, w wysokości: ………….………………………………….... zł
                                                                                                                   (kwota wnioskowanej dotacji celowej)

z przeznaczeniem dla  …………………………..………………………………...………………...
                                                                                    (pełna nazwa i adres szkoły)

kształcącej w 2 zawodach (w odniesieniu, do których szkoła ubiega się o dotację, określone
w części I ust. 4 Zasad):

1.	………………………………………………………………………………………………...
2.	………………………………………………………………………………………………...

I.	Dane wnioskodawcy

1	 Nazwa wnioskodawcy		
2	Adres		
3	Numer telefonu/faxu		
4	Adres strony www wnioskodawcy		
5	Nazwa banku i numer rachunku bankowego wnioskodawcy, na który ma być przekazana dotacja celowa		
6	Imiona i nazwiska oraz stanowiska osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w sprawach majątkowych w imieniu wnioskodawcy		
7	Imię i nazwisko oraz numer telefonu i adres e-mail osoby uprawnionej do kontaktu ze strony wnioskodawcy		
II. Merytoryczne uzasadnienie wniosku (z uwzględnieniem warunków, o których mowa w części II ust. 3 Zasad, tj.: zgodności wnioskowanego zakupu pomocy dydaktycznych z podstawą programową kształcenia 
w zawodach, w odniesieniu do wskazanych dwóch zawodów, posiadania bazy dydaktycznej właściwej
do kształcenia we wskazanych dwóch zawodach – areał i wyposażenie szkolnego gospodarstwa rolnego
lub wyposażenie warsztatów i pracowni szkolnych, liczby oddziałów i uczniów we wskazanych dwóch zawodach
w roku szkolnym 2015/2016* oraz 2016/2017, wyników egzaminów potwierdzających kwalifikacje zawodowe uczniów we wskazanych dwóch zawodach w roku szkolnym 2015/2016*):
*nie dotyczy zawodu technik mechanizacji rolnictwa i agrotroniki.

	

III. Propozycja zakupu pomocy dydaktycznych (w zł)

Lp.
	Proponowane 
zakupy pomocy 
dydaktycznych 
 ( wyszczególnienie*)

	Ilość
sztuk
	Cena
za sztukę 	Planowana wartość ogółem 
(3x4)	Źródła finansowania	
					z dotacji
 
	ze środków uzyskanych z innych źródeł** 	
			(w zł)	
1	2	3	4	5	6	7	
1							
2							
3							
…							
Ogółem						
*   zgodnie z ust. 7 części III Zasad nie należy wskazywać konkretnych marek proponowanych zakupów pomocy dydaktycznych. 
** należy podać źródło finansowania

Dodatkowe uwagi lub informacje wnioskodawcy:

	

........................................................................................	      ...................................................................................
(podpis i pieczęć głównego księgowego/skarbnika )	 (podpis i pieczęć osób upoważnionych do     składania oświadczeń woli w imieniu wnioskodawcy)