………………….……............…..
nazwa inwestora
……………….……............……..
……………….……............……..
adres	
……………..…………, dnia ………………	
	                     miejscowość	

Prezydent Miasta ………………………..
Starosta ………………………………….
Wojewoda ……………………………….

Wniosek 
o udzielenie zgody na odstępstwo 
od przepisów techniczno-budowlanych

Na podstawie art. 9 ust. 3 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane (Dz. U. z 2017 r. poz. 1332, z późn. zm.) zwracam się z prośbą o udzielenie zgody na odstępstwo od przepisów:
•	rozporządzenia Ministra Transportu i Gospodarki Morskiej z dnia 2 marca 1999 r. w sprawie warunków technicznych, jakim powinny odpowiadać drogi publiczne i ich usytuowanie (Dz. U. 
z 2016 r. poz. 124),
•	rozporządzenia Ministra Transportu i Gospodarki Morskiej z dnia 30 maja 2000 r. w sprawie warunków technicznych, jakim powinny odpowiadać drogowe obiekty inżynierskie i ich usytuowanie (Dz. U. poz. 735, z późn. zm.),
•	rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 16 stycznia 2002 r. w sprawie przepisów techniczno-budowlanych dotyczących autostrad płatnych (Dz. U. poz. 116, z późn. zm.),
w następującym zakresie:

Podstawa prawna, 
od której wnioskuje się o udzielenie
zgody na odstępstwo	Wartość parametru / 
wymaganie zgodne z rozporządzeniem	Projektowane rozwiązanie 
(wartość parametru itp.)	

1.	Podstawowe dane inwestycji:
a)	nr drogi (ewentualnie dodatkowo nazwa ulicy) …...…………………………………………
b)	kategoria i klasa …...……………………………………………………………………
c)	miejscowość ……………………………………………………………………………..
d)	gmina …………………………………………………………………………………...
2.	Charakterystyka inwestycji
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
3.	Szczegółowe uzasadnienie konieczności wprowadzenia odstępstwa
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
4.	Propozycje rozwiązań zamiennych
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
5.	Załączniki:
	Pozytywna opinia wojewódzkiego konserwatora zabytków w odniesieniu do obiektów budowlanych wpisanych do rejestru zabytków oraz innych obiektów budowlanych usytuowanych na obszarach objętych ochroną konserwatorską ………………………………………………………………………	
	Pozytywna opinia zarządcy drogi/zarządców dróg	
	Projekt zagospodarowania terenu	
	Przekroje poprzeczne pasa drogowego w liniach rozgraniczających	
	Informacje o istniejącym i prognozowanym natężeniu ruchu pojazdów (w tym rowerów) / pieszych	
	Informacja o istniejącej i prognozowanej strukturze liczbowej, kierunkowej i rodzajowej pojazdów korzystających ze zjazdu / wjazdu / wyjazdu / dodatkowej jezdni	
	Kartogramy ruchu na skrzyżowaniach	
	Projekt stałej organizacji ruchu (lub wyciąg z obowiązującej zatwierdzonej stałej organizacji ruchu o ile organizacja ruchu nie ulega zmianie)	
	Profile podłużne jezdni/chodnika/zjazdu	
	Sprawozdanie z audytu bezpieczeństwa ruchu drogowego	
	Kopia protokołu z posiedzenia narady koordynacyjnej usytuowania projektowanych sieci uzbrojenia terenu (lub ewentualnie pozytywna opinia Zespołu Uzgadniania Dokumentacji Projektowanej Sieci Uzbrojenia Terenu) – tylko w przypadku odstępstw dot. lokalizacji infrastruktury technicznej niezwiązanej z drogą	
	Pozytywna opinia innych zainteresowanych organów (np. Państwowa Straż Pożarna, Policja, RZGW, RDOŚ)	
	Inne…	

……………………………………..
Podpis