………………….……............…..
^nazwa ^organu
……………….……............……..
……………….……............……..
^adres
……………….……............……..
^znak ^sprawy

……………..…………, dnia ………………

| ^miejscowość

Minister Infrastruktury
ul. T. Chałubińskiego 4/6
00-928 Warszawa

Wniosek 
o upoważnienie do udzielenia zgody na odstępstwo 
od przepisów techniczno-budowlanych

Na podstawie art. 9 ust. 3 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane (Dz. U. z 2017 r. poz. 1332, z późn. zm.) zwracam się z prośbą o upoważnienie do udzielenia zgody na odstępstwo od przepisów:
•	rozporządzenia Ministra Transportu i Gospodarki Morskiej z dnia 2 marca 1999 r. w sprawie warunków technicznych, jakim powinny odpowiadać drogi publiczne i ich usytuowanie (Dz. U. 
z 2016 r. poz. 124),
•	rozporządzenia Ministra Transportu i Gospodarki Morskiej z dnia 30 maja 2000 r. w sprawie warunków technicznych, jakim powinny odpowiadać drogowe obiekty inżynierskie i ich usytuowanie (Dz. U. poz. 735, z późn. zm.),
•	rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 16 stycznia 2002 r. w sprawie przepisów techniczno-budowlanych dotyczących autostrad płatnych (Dz. U. poz. 116, z późn. zm.),
w następującym zakresie:

Podstawa prawna, 
od której wnioskuje się o upoważnienie
do udzielenia
zgody na odstępstwo

Wartość parametru / 
wymaganie zgodne z rozporządzeniem

Projektowane rozwiązanie 
(wartość parametru itp.)

1.	Podstawowe dane inwestycji:
a)	nr drogi (ewentualnie dodatkowo nazwa ulicy) …...…………………………………………
b)	kategoria i klasa …...……………………………………………………………………
c)	miejscowość ……………………………………………………………………………..
d)	gmina …………………………………………………………………………………...
e)	inwestor …………………………………………………………………………………
2.	Charakterystyka inwestycji
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
3.	Szczegółowe uzasadnienie konieczności wprowadzenia odstępstwa
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
4.	Propozycje rozwiązań zamiennych
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
5.	Załączniki:
| Pozytywna opinia wojewódzkiego konserwatora zabytków w odniesieniu do obiektów budowlanych wpisanych do rejestru zabytków oraz innych obiektów budowlanych usytuowanych na obszarach objętych ochroną konserwatorską ………………………………………………………………………
| Pozytywna opinia zarządcy drogi/zarządców dróg
| Projekt zagospodarowania terenu
| Przekroje poprzeczne pasa drogowego w liniach rozgraniczających
| Informacje o istniejącym i prognozowanym natężeniu ruchu pojazdów (w tym rowerów) / pieszych
| Informacja o istniejącej i prognozowanej strukturze liczbowej, kierunkowej i rodzajowej pojazdów korzystających ze zjazdu / wjazdu / wyjazdu / dodatkowej jezdni
| Kartogramy ruchu na skrzyżowaniach
| Projekt stałej organizacji ruchu (lub wyciąg z obowiązującej zatwierdzonej stałej organizacji ruchu o ile organizacja ruchu nie ulega zmianie)
| Profile podłużne jezdni/chodnika/zjazdu
| Sprawozdanie z audytu bezpieczeństwa ruchu drogowego
| Kopia protokołu z posiedzenia narady koordynacyjnej usytuowania projektowanych sieci uzbrojenia terenu (lub ewentualnie pozytywna opinia Zespołu Uzgadniania Dokumentacji Projektowanej Sieci Uzbrojenia Terenu) – tylko w przypadku odstępstw dot. lokalizacji infrastruktury technicznej niezwiązanej z drogą
| Pozytywna opinia innych zainteresowanych organów (np. Państwowa Straż Pożarna, Policja, RZGW, RDOŚ)
| Inne…

Sprawę prowadzi:
………………………..… tel. ……………….

……………………………………..
Podpis organu lub osoby upoważnionej