Lubelski Urząd Wojewódzki w Lublinie

Wniosek o ustalenie zdarzenia medycznego mogą złożyć:

• w przypadku zakażenia, uszkodzenia ciała lub rozstroju zdrowia pacjenta – pacjent lub jego przedstawiciel ustawowy;
• w przypadku śmierci pacjenta – spadkobiercy pacjenta.

Wniosek wnosi się w terminie 1 roku od dnia, w którym podmiot składający wniosek dowiedział się o zakażeniu, uszkodzeniu ciała lub rozstroju zdrowia albo nastąpiła śmierć pacjenta, jednakże termin ten nie może być dłuższy niż 3 lata od dnia, w którym nastąpiło zdarzenie medyczne (w przypadku śmierci pacjenta termin nie biegnie do dnia zakończenia postępowania spadkowego).

• 100 000 zł – w przypadku zakażenia, uszkodzenia ciała lub rozstroju zdrowia pacjenta;
• 300 000 zł – w przypadku śmierci pacjenta.

Wojewódzka Komisja wszczyna postępowanie na wniosek o ustalenie zdarzenia medycznego, zgodny z art. 67d ust. 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta.

Wzór wniosku znajduje się poniżej w materiałach do pobrania.

1. dowody uprawdopodobniające okoliczności wskazane we wniosku (dokumentacja medyczna);
2. potwierdzenie uiszczenia opłaty od wniesienia wniosku o ustalenie zdarzenia medycznego w wysokości 200 zł na konto:
   Lubelski Urząd Wojewódzki w Lublinie
   NBP O/O Lublin 67 1010 1339 0055 0022 3100 0000
   tytułem: „opłata za złożenie wniosku o ustalenie zdarzenia medycznego”
   Opłata zaliczana jest na poczet kosztów postępowania;
3. w przypadku śmierci pacjenta:
   • postanowienie o stwierdzeniu nabycia spadku lub notarialny akt poświadczenia dziedziczenia,
   • pełnomocnictwo do reprezentowania pozostałych spadkobierców, w przypadku złożenia wniosku przez co najmniej jednego z nich;
4. oświadczenie podmiotu składającego wniosek o toczących się lub zakończonych postępowaniach w przedmiocie odpowiedzialności zawodowej, karnych lub cywilnych w związku ze zdarzeniem będącym przedmiotem wniosku.

Punkt Obsługi Klienta Lubelskiego Urzędu Wojewódzkiego w Lublinie, 20-914 Lublin, ul. Spokojna 4

lub na adres:

Wojewódzka Komisja do Spraw Orzekania o Zdarzeniach Medycznych w Lublinie
Lubelski Urząd Wojewódzki w Lublinie
20-072 Lublin, ul. Lubomelska 1-3
tel.: 81 532 91 34
 

Wnioski zawierające dokumentację medyczną umieszcza się w zamkniętej kopercie opisanej imieniem i nazwiskiem osoby składającej wniosek oraz opatrzonej dopiskiem:

,,Wojewódzka Komisja do Spraw Orzekania o Zdarzeniach Medycznych w Lublinie. Dokumentacja Medyczna - nie otwierać w obiegu wewnętrznym".

Wniosek o ustalenie zdarzenia medycznego należy składać w dwóch jednakowych egzemplarzach.

UWAGA: Wniosek niekompletny lub nienależycie opłacony jest zwracany bez rozpatrzenia podmiotowi składającemu wniosek.