Prokuratura Okręgowa
w Zielonej Górze

Wydział Śledczy Prokuratury Okręgowej w Zielonej Górze.
Śledztwo dotyczące podejrzenia narażenia na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu pensjonariuszy Domu Pomocy Społecznej - Dom Kombatanta w Zielonej Górze zostało przejęte z Prokuratury Rejonowej w Zielonej Górze przez prokuratorów tego wydziału  w dniu 12.10.2020 roku celem kontynuowania.

Postępowanie znajduje się obecnie w fazie In rem i prowadzone jest w sprawie narażenia w okresie po grudniu 2018 roku pensjonariuszy DPS – Domu Kombatanta w Zielonej Górze przez osoby zobowiązane do opieki nad pacjentami na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu poprzez sprawowanie nienależytej opieki  i nieumyślnego spowodowania śmierci m.in. Zdzisławy W. w dniu 26.04.2020 roku tj. o czyn z art. 160 par. 2 kk i art. 155 kk.

Przedmiotem śledztwa w aktualnej sytuacji epidemiologicznej na świecie , nie jest fakt wybuchu ogniska koronawirusa w DPS, a kwestia ewentualnych zaniedbań w opiece nad podopiecznymi DPS w latach 2018 - 2020.
Postępowanie przygotowawcze wszczęto w związku z zawiadomieniem Artura Źródłowskiego o możliwości popełnienia przestępstwa z art. 160 par. 2 kk i art. 155 kk na szkodę Zdzisławy W. Zawiadamiający jako osoba obca wobec zmarłej Zdzisławy W. nie jest stroną postępowania karnego, w związku z czym nie ma uprawnień do składania wniosków dowodowych i nie jest też informowany o postępie śledztwa. Prawa zmarłej pokrzywdzonej reprezentuje w niniejszym przypadku prokurator (art. 52 par 1 kpk).

Odpowiadając na pojawiające się w niektórych dziennikach zarzuty dotyczące nieprzesłuchania wszystkich zgłoszonych świadków stwierdzić należy, że jeszcze na etapie prowadzenia śledztwa przez Prokuraturę Rejonową w Zielonej Górze przesłuchano kilka opiekunek zatrudnionych w DPS w Zielonej Górze.
Po przejęciu śledztwa przez wydział śledczy PO zaniechano czasowo przesłuchania pozostałych osób z personelu medycznego (pielęgniarskiego i opiekunek).
Prokurator uznał, że osoby te zobowiązane do opieki nad osobą narażoną (podopieczni DPS) mogą bowiem występować w dalszej fazie postępowania, jako strona postępowania karnego. Dlatego też wszelkie ustalenia dokonywane są na podstawie dokumentacji medycznej mieszkańców DPS - Dom Kombatanta i dokumentacji pozyskanej z placówek medycznych, w których pensjonariusze zostali rozmieszczeni, a także relacji członków rodzin - mieszkańców tej placówki.
Obecnie realizowane są przesłuchania osób pokrzywdzonych lub osób je reprezentujących oraz bieżąca analiza dokumentacji medycznej w zakresie wszystkich podopiecznych DPS - Dom Kombatanta - ewakuowanych decyzją sztabu Kryzysowego powołanego przez Wojewodę Lubuskiego w październiku 2020 roku.

W ramach śledztwa przesłuchano łącznie 6 osób personelu z DPS - Dom Kombatanta (przesłuchanie pozostałych osób personelu DPS wstrzymano jak wskazano wyżej ).
Przesłuchano 2 świadków (lekarza interweniującego w DPS  i konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie geriatrii) oraz 14 osób pokrzywdzonych (lub reprezentujących prawa osoby zmarłej) z łącznie 31 osób wskazujących na nieprawidłowości w DPS - Dom Kombatanta.
Przesłuchanie  pozostałych z tych 31 osób napotyka na duże trudności - znaczna część z tych osób mieszka poza granicami kraju (m.in. Szwecja, Wielka Brytania) i z uwagi na pandemię brak jest obecnie możliwości przeprowadzenia tej czynności.
Nawiązano jednocześnie kontakt z łącznie 65 osobami reprezentującymi prawa podopiecznych DPS, którzy nie wnieśli żadnych uwag do sprawowania opieki nad ich najbliższymi przebywającymi w DPS.

Przeprowadzono pełną analizę dokumentacji medycznej nadesłanej ze szpitala w Gorzowie Wlkp. (dot. 67 pacjentów) – na podstawie zapisów której wytypowano 28 pacjentów, co do których odnotowano stan zaniedbania higienicznego. Aktualnie trwają przesłuchania osób pokrzywdzonych (reprezentujących prawa zmarłych) .

Zaznaczyć w tym miejscu należy, że część dokumentacji medycznej nadesłanej ze szpitala w Gorzowie Wlkp. zawierała rozbieżności w opisie stwierdzanych zaniedbań higienicznych, które nie zawsze korespondowały z załączaną dokumentacją fotograficzną. (np. odmienny zapis lekarza i personelu pielęgniarskiego dotyczącego tego samego pacjenta).

Do akt śledztwa wpłynęły 3 kompleksowe opinie opracowane przez powołanych biegłych, w tym m.in. z Zakładu Medycyny Sądowej we Wrocławiu. W opiniach tych (dotyczyły opiniowania przyczyn zgonów 3 pensjonariuszy) biegli w sposób jednoznaczny wskazali na przyczynę chorobową, jako ostateczną przyczynę zgonu pensjonariuszy.
Biegli nie potwierdzili, aby wpływ na zgon tych osób miały nieprawidłowości ze strony personelu pielęgniarskiego DPS.

Aktualnie biegli z zakresu medycyny sądowej dokonują analizy dokumentacji medycznej i akt sprawy w zakresie kolejnych pacjentów – przy czym zakresem opiniowania objęte są nw. kwestie :

1.    Czy możliwe jest stwierdzenie przyczyny (najbardziej prawdopodobnej przyczyny ) zgonu pacjentów ?
2.    Ustalenie, czy istnieje związek przyczynowy pomiędzy zgonem pacjentów, a działaniem – zaniechaniem osób trzecich ?
3.    Wykazanie bezpośredniego związku przyczyno skutkowego pomiędzy zgonem danego pacjenta, a sprawowaniem niewłaściwej opieki nad pacjentem w okresie poprzedzającym zgon – w tym określenie, na czym polegały stwierdzone ewentualne nieprawidłowości i kiedy do nich doszło
4.    Czy podejmowane wobec danego pacjenta działania opiekunów – personelu pielęgniarskiego w czasie pobytu w DPS były adekwatne do ówcześnie prezentowanego przez niego stanu zdrowia ?
5.    Czy na skutek ewentualnych stwierdzonych nieprawidłowości doszło do narażenia pacjenta na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu ?

Średni czas oczekiwania na opinię to okres ok. 6 m-cy do roku, w zależności od przekazania biegłym kompletu dokumentacji, w tym również protokołów oględzin raportów pielęgniarek i opiekunów. Raporty te wcześniej poddawane są oględzinom w zakresie indywidualnych pacjentów w poszczególnych dniach, następnie poddawane porównaniom celem sprawdzenia, czy nie wprowadzano w nich niedozwolonych poprawek o cechach sfałszowania.

Odnośnie pacjentki Hanny P. u której wykonano wcześniej amputację kończyn dolnych i która zmarła 10.11.2020 roku - biegli stwierdzili, że przyczyną jej śmierci był covid- 19.

Sytuację tej pacjentki przedstawiano w mediach jako przykład zaniedbań opiekunów w DPS wskazując, że posiadała ona odleżyny, co sugerowało, że powstały one w wyniku braku właściwych działań pielęgnacyjnych.  Z zabezpieczonego dokumentu - karty przyjęcia pacjentki wynika, że została ona przyjęta do DPS już z odleżynami. Przy przyjęciu pacjentki do szpitala w dniu 5.10.2020 roku stwierdzono u niej odleżyny na kości krzyżowej i pięcie prawej wymagające chirurgicznego opracowania, jednakże stan sanitarny skóry przy przyjęciu lekarz określił jako czysty, bez wykwitów.

Odnośnie innej pacjentki (H.N.), u której stwierdzono liczne i noszące cechy długotrwałości i zaszłości odleżyny i której zdjęcia fotograficzne przedstawiano na konferencji w jednym ze szpitali jako przykład zaniedbań- stwierdzić należy, że pacjentka ta przyjęta została do Domu Pomocy Społecznej w Zielonej Górze już z licznymi odleżynami.

Przesłuchani w tej sprawie członkowie rodziny tej pacjentki potwierdzili, że „nie dawali sobie rady” z leczeniem odleżyn i m.in. z tego powodu zdecydowali się umieścić członka rodziny w DPS. Rodzina nie wniosła zastrzeżeń do pracy personelu medycznego DPS.

W ostatnich dniach do prokuratury wpłynęły wyniki kontroli Domu Pomocy Społecznej zleconej przez prokuraturę, a realizowanej przez Wojewodę Lubuskiego. W opinii tej stwierdzono m.in., że zalecenia pokontrolne Wojewody Lubuskiego nie zostały w pełni zrealizowane i w tym zakresie podjęte zostaną dalsze działania mające na celu ich realizację.

Zbigniew Fąfera - rzecznik PO