Pomorski Urząd Wojewódzki w Gdańsku

Rodzaj sprawy: wniosek o ustalenie zdarzenia medycznego. Orzeczenie o zdarzeniu medycznym lub o braku zdarzenia medycznego.

Podstawa prawna: ustawa z dnia 6 listopada 2008 roku o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta

Co powinien zawierać wniosek:

Co powinien zawierać wniosek:

1. Dane pacjenta:

2. Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego, jeżeli dotyczy,

3. Imiona i nazwiska wszystkich spadkobierców, jeżeli dotyczy,

4. Wskazanie, który ze spadkobierców reprezentuje pozostałych w postępowaniu przed wojewódzką komisją ds. orzekania o zdarzeniach medycznych,

5. Adres do doręczeń,

6. Dane podmiotu leczniczego prowadzącego szpital:

• firmę,
• adres siedziby oraz adres szpitala, jeżeli dotyczy,

7. Uzasadnienie wniosku zawierające uprawdopodobnienie, którego następstwem było zakażenie, uszkodzenie ciała, rozstrój zdrowia albo śmierć pacjenta oraz szkody majątkowej lub niemajątkowej,

• dokładny opis co jest przedmiotem wniosku, jaki skutek i szkodę wywołało dane zdarzenie medyczne.

8. Wskazanie, czy przedmiotem wniosku jest zakażenie, uszkodzenie ciała, rozstrój zdrowia albo śmierć pacjenta,

9. Propozycję odszkodowania i zadośćuczynienia, nie wyższą niż maksymalna wysokość świadczenia (odszkodowania i zadośćuczynienia) która w przypadku:

a) zakażenia, uszkodzenia ciała lub rozstroju zdrowia pacjenta – wynosi 100 000 zł,

b) śmierci pacjenta – wynosi 300 000 zł

• w odniesieniu do jednego pacjenta.

10. Dowody uprawdopodabniające okoliczności wskazane we wniosku

Przepisy prawa nie regulują szczegółowo kwestii jakie dowody należy dołączyć do wniosku – będą to wszelkie materiały, które uprawdopodobnią wniosek, np. dokumentacja medyczna, która wskaże, że pacjent miał udzielane świadczenia zdrowotne konkretnego rodzaju w danym podmiocie leczniczym lub też, że pacjent w okresie objętym tym wnioskiem był hospitalizowany.

11. Postanowienie o stwierdzeniu nabycia spadku w przypadku śmierci pacjenta oraz pełnomocnictwo do reprezentowania pozostałych spadkobierców, w przypadku złożenie wniosku przez co najmniej jednego z nich,

12. Potwierdzenie uiszczenia opłaty za złożenie wniosku w wysokości 200 zł,

Opłatę uiścić na rachunek:

Pomorski Urząd Wojewódzki Wydział Administracyjno – Gospodarczy

NBP O/O Gdańsk 07 1010 1140 0169 1322 3100 0000

Dopisek: „opłata za złożenie wniosku o ustalenie zdarzenia medycznego”

13. Wniosek należy złożyć w terminie 1 roku od dnia, w którym podmiot składający wniosek dowiedział się o zakażeniu, uszkodzeniu ciała lub rozstroju zdrowia albo nastąpiła śmierć pacjenta; jednakże termin ten nie może być dłuższy niż 3 lata od dnia, w którym nastąpiło zdarzenie skutkujące zakażeniem, uszkodzeniem ciała lub rozstrojem zdrowia albo śmiercią pacjenta (w przypadku śmierci pacjenta powyższe terminy nie biegną do dnia zakończenia postępowania spadkowego).

Koszty postępowania:

• Opłata przy złożeniu wniosku – 200 zł,
• Koszty podróży i noclegu oraz utraconych zarobków lub dochodów osób wezwanych przez komisję,
• Wynagrodzenie za sporządzenie opinii.

W przypadku orzeczenie o braku zdarzenia medycznego, koszty postępowania przed komisją ponosi wnioskodawca.

W przypadku orzeczenia o istnieniu zdarzenia medycznego koszty ponosi podmiot leczniczy prowadzący szpital (nawet w sytuacji, gdy wnioskodawca nie zaakceptuje przedstawionej propozycji wysokości odszkodowania i zadośćuczynienia).

W przypadku nieprzedstawienia przez ubezpieczyciela w terminie propozycji odszkodowania i zadośćuczynienia – koszty ponosi ubezpieczyciel.

Termin załatwienia sprawy: termin instrukcyjny od dnia wpłynięcia wniosku do Komisji do czasu wydania orzeczenia wynosi 4 miesiące.

Odwołania:

• Wniosek o ponowne rozpatrzenie sprawy składa się w ciągu 14 dni od dnia otrzymania orzeczenia;
• Wniosek o stwierdzenie niezgodności z prawem orzeczenia WKOZM składa się w ciągu 30 dni od dnia otrzymania orzeczenia.

Miejsce załatwienia sprawy: wniosek wraz z załączonymi dokumentami należy składać do sekretariatu Wojewódzkiej Komisji ds. Orzekania o Zdarzeniach Medycznych, ul. Okopowa 21/27  80-810 Gdańsk, pokój 250 /II piętro/ lub wysłać listem poleconym.

Informacje o prowadzonych sprawach uzyskać można bezpośrednio w sekretariacie WKOZM tel. 58 30 77 557, w godzinach pracy urzędu od poniedziałku do piątku w godzinach 7.45 do 15.45.

Formularze, wnioski do pobrania: kliknij