W celu świadczenia usług na najwyższym poziomie stosujemy pliki cookies. Korzystanie z naszej witryny oznacza, że będą one zamieszczane w Państwa urządzeniu. W każdym momencie można dokonać zmiany ustawień Państwa przeglądarki. Zobacz politykę cookies.

Wnioski, formularze

Żywność, żywienie

Formularze wniosków stanowiących załącznik: nr 2, nr 3, nr 4, nr 5 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 29 maja 2007 r. w sprawie wzorów dokumentów dotyczących rejestracji i zatwierdzania zakładów produkujących lub wprowadzających do obrotu żywność podlegających urzędowej kontroli Państwowej Inspekcji Sanitarnej

Materiały

Wzór wniosku o wpis zakładu do rejestru zakładów podlegających urzędowej kontroli organów Państwowej Inspekcji Sanitarnej
Wniosek​_o​_wpis​_do​_rejestru​_zakladow.doc 0.05MB
Wzór wniosku o zatwierdzenie zakładu i o wpis do rejestru zakładów podlegających urzędowej kontroli organów Państwowej Inspekcji Sanitarnej
Wniosek​_o​_zatwierdzenie​_zakladu​_i​_o​_wpis​_do​_rejestru.doc 0.04MB
Wzór wniosku o wykreślenie zakładu z rejestru zakładów podlegających urzędowej kontroli organów Państwowej Inspekcji Sanitarnej
Wniosek​_o​_wykreslenie​_zakladu​_z​_rejestru​_zakladow.doc 0.04MB
Wzór wniosku o dokonanie zmian w rejestrze zakładów podlegających urzędowej kontroli organów Państwowej Inspekcji Sanitarnej
Wniosek​_o​_dokonanie​_zmian​_w​_rejestrze​_zakladow.doc 0.05MB
Zgłaszanie chorób zakaźnych

Wzory formularzy stosowanych w nadzorze epidemiologicznym

Materiały

ZLK-1 Zgłoszenie podejrzenia lub rozpoznania zakażenia lub choroby zakaźnej
ZLK-1.pdf 0.14MB
ZLK-2 Zgłoszenie rozpoznania gruźlicy
ZLK-2.pdf 0.14MB
ZLK-3 Zgłoszenie podejrzenia lub rozpoznania zachorowania na chorobę przenoszoną drogą płciową
ZLK-3.pdf 0.16MB
ZLK-4 Formularz zgłoszenia rozpoznania zakażenia HIV/zachorowania na AIDS/zgonu osoby zakażonej HIV/chorej na AIDS
ZLK-4.pdf 0.15MB
ZLK-5 Zgłoszenie podejrzenia lub rozpoznania zgonu z powodu zakażenia lub choroby zakaźnej
ZLK-5.pdf 0.13MB
ZLB-1 Zgłoszenie dodatniego wyniku badania w kierunku biologicznych czynników chorobotwórczych
ZLB-1.pdf 0.10MB
ZLB-2 Zgłoszenie dodatniego wyniku badania w kierunku gruźlicy
ZLB-2.pdf 0.11MB
ZLB-3 Zgłoszenie dodatniego wyniku badania w kierunku ludzkiego wirusa niedoboru odporności (HIV)
ZLB-3.pdf 0.10MB
Formularz zgłoszenia niepożądanego odczynu poszczepiennego po szczepieniu BCG
formepid​_nop​_bcg.doc 0.09MB
Formularz zgłoszenia niepożądanego odczynu poszczepiennego po szczepieniu BCG
formepid​_nop​_bcg.pdf 0.05MB
Formularz zgłoszenia niepożądanego odczynu poszczepiennego po szczepieniu innym niż BCG
formepid​_nop​_innebcg.doc 0.10MB
Formularz zgłoszenia niepożądanego odczynu poszczepiennego po szczepieniu innym niż BCG
formepid​_nop​_innebcg.pdf 0.06MB
Nadzór środowiska pracy i nadzór nad chemikaliami

czynniki biologiczne
zachęcamy do skorzystania z poniższego formularza celem przekazania informacji dot. użycia czynnika biologicznego:

Materiały

Formularz zgłoszeniowy użycia czynnika biologicznego (wersja do wypełnienia)
Formularz​_zgłoszeniowy​_użycia​_czynnika​_biologicznego​_(wersja​_do​_wypełnienia).doc 0.10MB

 

 

choroby zawodowe

Materiały

Zgłoszenie podejrzenia choroby zawodowej - (wersja do wypełnienia)
Zgłoszenie​_podejrzenia​_choroby​_zawodowej​_-​_(wersja​_do​_wypełnienia).docx 0.03MB

 

 

zachęcamy do skorzystania pracowników/byłych pracowników z formularzy celem przekazania informacji dot. zatrudnienia w zawiązku ze zgłoszeniem podejrzenia choroby zawodowej:

Materiały

Nadmierny wysiłek głosowy - pracownik
nadmierny​_wysiłek​_głosowy​_-​_pracownik.pdf 0.23MB
Czynnik biologiczny - pracownik
czynnik​_biologiczny​_-​_pracownik.pdf 0.20MB
Hałas lub drgania mechaniczne - pracownik
hałas​_lub​_drgania​_mechaniczne​_-​_pracownik.pdf 0.20MB
Czynnik chemiczny - pył - pracownik
czynnik​_chemiczny​_-​_pył​_-​_pracownik.pdf 0.20MB
Monotypia - pracownik
monotypia​_-​_pracownik.pdf 0.22MB
Inne - pracownik
inne​_-​_pracownik.pdf 0.20MB
Higiena radiacyjna

Materiały

Informacja ws. formularzy w zakresie higieny radiacyjnej
Informacja​_ws​_formularzy​_w​_zakresie​_higieny​_radiacyjnej.pdf 0.18MB

 

Zezwolenia w zakresie ochrony radiologicznej

Materiały

Informacja dot. oceny narażenia pracowników i osób z ogółu ludności
Informacja​_dot​_oceny​_narażenia​_pracowników​_i​_osób​_z​_ogółu​_ludności.pdf 0.28MB
Warunek konieczny
Warunek​_konieczny​_201910.pdf 0.03MB
Informacja - zezwolenia
Informacja​_zezwolenia.pdf 0.28MB
Wniosek o wydanie zezwolenia na stosowanie aparatu rtg oraz uruchamianie medycznej pracowni rtg
Wniosek​_o​_wydanie​_zezwolenia​_na​_stosowanie​_aparatu​_rtg​_oraz​_uruchamianie​_medycznej​_pracowni​_rtg.docx 0.04MB
Wniosek o wydanie zezwolenia na stosowanie aparatu rtg oraz uruchamianie medycznej pracowni rtg
Wniosek​_o​_wydanie​_zezwolenia​_na​_stosowanie​_aparatu​_rtg​_oraz​_uruchamianie​_medycznej​_pracowni​_rtg.pdf 0.89MB
wzór karty urządzenia radiologicznego
wzór​_karty​_urządzenia​_radiologicznego.doc 0.05MB
wzór karty urządzenia radiologicznego
wzór​_karty​_urządzenia​_radiologicznego.pdf 0.20MB

 

Powiadomienia w zakresie ochrony radiologicznej

Materiały

Powiadomienie o wykonywaniu działalności związanej z narażeniem
powiadomienie​_o​_wykonywaniu​_dzialalnosci​_202010.doc 0.04MB
Powiadomienie o wykonywaniu działalności związanej z narażeniem
powiadomienie​_o​_wykonywaniu​_dzialalnosci​_202010.pdf 0.03MB

 

Inne

Materiały

Wniosek o wygaszenie decyzji
wniosek​_o​_wygaszenie​_decyzji​_202010.doc 0.04MB
Wniosek o wygaszenie decyzji
wniosek​_o​_wygaszenie​_decyzji​_202010.pdf 0.04MB

 

Zgody na udzielanie świadczeń zdrowotnych

Materiały

Informacja - zgody
Informacja​_zgody.pdf 0.36MB
Wniosek o wydanie zgody
wniosek​_o​_wydanie​_zgody.doc 0.06MB
Wniosek o wydanie zgody
wniosek​_o​_wydanie​_zgody.pdf 0.42MB
Wzory załączników do wniosku o wydanie zgody
Wzory​_załączników​_do​_wniosku​_o​_wydanie​_zgody.docx 0.02MB
Procedury szczegółowe - wymogi
Procedury​_szcz​_wymogi.pdf 0.35MB

 

Zgody na udzielanie świadczeń zdrowotnych - powiązane akty prawne:

  • Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 13 września 2021 r. w sprawie minimalnych wymagań dla jednostek ochrony zdrowia prowadzących działalność związaną z narażeniem w celach medycznych, polegającą na udzielaniu świadczeń zdrowotnych z zakresu rentgenodiagnostyki, radiologii zabiegowej lub diagnostyki związanej z podawaniem pacjentom produktów radiofarmaceutycznych,
  • Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 18 października 2021 r. w sprawie formy i szczegółowego zakresu wzorcowych medycznych procedur radiologicznych dla standardowych ekspozycji medycznych oraz szczegółowych medycznych procedur radiologicznych,
  • Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 19 października 2021 r. w sprawie informacji zawartych w Krajowej Bazie Urządzeń Radiologicznych.
Wnioski dot. kwarantanny i wyników testów SARS CoV-2

SARS-CoV-2: Do kogo wysłać wniosek?


Szanowni Państwo, uprzejmie informujemy, że w sprawach należących do zakresu zadań i kompetencji Państwowej Inspekcji Sanitarnej, w tym także tych dotyczących koronawirusa SARS-CoV-2, zasadniczo właściwym organem jest Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny. Dlatego też:

wnioski dotyczące m.in:

  • przekazania wyniku badania w kierunku SARS-CoV-2
  • wydania zaświadczenia o odbytej kwarantannie
  • skrócenia kwarantanny

należy kierować bezpośrednio do:

Wniesienie podania w wyżej wymienionych sprawach do Wojewódzkiej Stacji Sanitarno–Epidemiologicznej wydłuża czas ich załatwiania!!!

Uwaga!

  1. Każdy wniosek o wydanie zaświadczenia o odbytej kwarantannie, czy też wniosek o skrócenie kwarantanny „uruchamia” postępowanie administracyjne (art. 217 k.p.a.) tylko wtedy, gdy jest prawidłowo – w myśl art. 63 § 1 k.p.a. wniesiony, tj. pisemnie (opatrzony własnoręcznym podpisem, a nie skanem, wydrukiem podpisu), telegraficznie, za pomocą telefaksu lub ustnie do protokołu, a także za pomocą innych środków komunikacji elektronicznej przez elektroniczną skrzynkę podawczą organu administracji publicznej utworzoną na podstawie ustawy z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne – ePUAP.
    Ważne: przepis nie przewiduje formy złożenia wniosku poprzez e-mail!
     
  2. Państwowa Inspekcja Sanitarna nie wydaje zaświadczeń o odbytej izolacji, na którą kieruje lekarz (izolacja ≠ kwarantanna).

 

{"register":{"columns":[]}}