W celu świadczenia usług na najwyższym poziomie stosujemy pliki cookies. Korzystanie z naszej witryny oznacza, że będą one zamieszczane w Państwa urządzeniu. W każdym momencie można dokonać zmiany ustawień Państwa przeglądarki. Zobacz politykę cookies.

Wnioski, formularze

Żywność, żywienie

Formularze wniosków stanowiących załącznik: nr 2, nr 3, nr 4, nr 5 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 29 maja 2007 r. w sprawie wzorów dokumentów dotyczących rejestracji i zatwierdzania zakładów produkujących lub wprowadzających do obrotu żywność podlegających urzędowej kontroli Państwowej Inspekcji Sanitarnej

Materiały

Wzór wniosku o wpis zakładu do rejestru zakładów podlegających urzędowej kontroli organów Państwowej Inspekcji Sanitarnej
Wniosek​_o​_wpis​_do​_rejestru​_zakladow.doc 0.05MB
Wzór wniosku o zatwierdzenie zakładu i o wpis do rejestru zakładów podlegających urzędowej kontroli organów Państwowej Inspekcji Sanitarnej
Wniosek​_o​_zatwierdzenie​_zakladu​_i​_o​_wpis​_do​_rejestru.doc 0.04MB
Wzór wniosku o wykreślenie zakładu z rejestru zakładów podlegających urzędowej kontroli organów Państwowej Inspekcji Sanitarnej
Wniosek​_o​_wykreslenie​_zakladu​_z​_rejestru​_zakladow.doc 0.04MB
Wzór wniosku o dokonanie zmian w rejestrze zakładów podlegających urzędowej kontroli organów Państwowej Inspekcji Sanitarnej
Wniosek​_o​_dokonanie​_zmian​_w​_rejestrze​_zakladow.doc 0.05MB
Zgłaszanie chorób zakaźnych

Wzory formularzy stosowanych w nadzorze epidemiologicznym

Materiały

ZLK-1 Zgłoszenie podejrzenia lub rozpoznania zakażenia lub choroby zakaźnej
ZLK-1.pdf 0.14MB
ZLK-2 Zgłoszenie rozpoznania gruźlicy
ZLK-2.pdf 0.14MB
ZLK-3 Zgłoszenie podejrzenia lub rozpoznania zachorowania na chorobę przenoszoną drogą płciową
ZLK-3.pdf 0.16MB
ZLK-4 Formularz zgłoszenia rozpoznania zakażenia HIV/zachorowania na AIDS/zgonu osoby zakażonej HIV/chorej na AIDS
ZLK-4.pdf 0.15MB
ZLK-5 Zgłoszenie podejrzenia lub rozpoznania zgonu z powodu zakażenia lub choroby zakaźnej
ZLK-5.pdf 0.13MB
ZLB-1 Zgłoszenie dodatniego wyniku badania w kierunku biologicznych czynników chorobotwórczych
ZLB-1.pdf 0.10MB
ZLB-2 Zgłoszenie dodatniego wyniku badania w kierunku gruźlicy
ZLB-2.pdf 0.11MB
ZLB-3 Zgłoszenie dodatniego wyniku badania w kierunku ludzkiego wirusa niedoboru odporności (HIV)
ZLB-3.pdf 0.10MB
Formularz zgłoszenia niepożądanego odczynu poszczepiennego po szczepieniu BCG
formepid​_nop​_bcg.doc 0.09MB
Formularz zgłoszenia niepożądanego odczynu poszczepiennego po szczepieniu BCG
formepid​_nop​_bcg.pdf 0.05MB
Formularz zgłoszenia niepożądanego odczynu poszczepiennego po szczepieniu innym niż BCG
formepid​_nop​_innebcg.doc 0.10MB
Formularz zgłoszenia niepożądanego odczynu poszczepiennego po szczepieniu innym niż BCG
formepid​_nop​_innebcg.pdf 0.06MB
Higiena środowiska pracy

Formularz zgłoszeniowy w sprawie szkodliwych czynników biologicznych dla zdrowia w środowisku pracy oraz ochrony zdrowia pracowników zawodowo narażonych na te czynniki

W związku z obowiązkiem zgłaszania przez pracodawcę właściwemu inspektorowi sanitarnemu informacji o użyciu w celach naukowo – badawczych, diagnostycznych lub przemysłowych szkodliwego czynnika biologicznego należącego do grupy zagrożenia 2-4, zaleca się stosowanie zamieszczonego poniżej formularza odnoszącego się do kwestii ujętych w § 8 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 kwietnia 2005r. w sprawie szkodliwych czynników biologicznych dla zdrowia w środowisku pracy oraz ochrony zdrowia pracowników zawodowo narażonych na te czynniki (Dz. U. z 2005 r. Nr 81, poz. 716 z późniejszymi zmianami).

Materiały

Formularz - Informacja o użyciu czynnika biologicznego w środowisku pracy
formularz2018-czynnbiol.doc 0.10MB
Formularz - Informacja o użyciu czynnika biologicznego w środowisku pracy
formularz2018-czynnbiol.pdf 0.25MB
Higiena radiacyjna

Materiały

Informacja ws formularzy w zakresie higieny radiacyjnej
Informacja​_ws​_formularzy​_w​_zakresie​_higieny​_radiacyjnej.pdf 0.18MB

 

Zezwolenia w zakresie ochrony radiologicznej

Materiały

Informacja dla jednostek organizacyjnych ubiegających się o wydanie zezwolenia
Informacja​_dla​_jednostek​_organizacyjnych​_ubiegających​_się​_o​_wydanie​_zezwolenia.pdf 0.25MB
Informacja dot. oceny narażenia pracowników i osób z ogółu ludności
Informacja​_dot​_oceny​_narażenia​_pracowników​_i​_osób​_z​_ogółu​_ludności.pdf 0.28MB
Warunek konieczny
Warunek​_konieczny​_201910.pdf 0.03MB
Informacja - zezwolenia
Informacja​_zezwolenia.pdf 0.28MB
Wniosek o wydanie zezwolenia na stosowanie aparatu rtg oraz uruchamianie medycznej pracowni rtg
Wniosek​_o​_wydanie​_zezwolenia​_na​_stosowanie​_aparatu​_rtg​_oraz​_uruchamianie​_medycznej​_pracowni​_rtg.docx 0.04MB
Wniosek o wydanie zezwolenia na stosowanie aparatu rtg oraz uruchamianie medycznej pracowni rtg
Wniosek​_o​_wydanie​_zezwolenia​_na​_stosowanie​_aparatu​_rtg​_oraz​_uruchamianie​_medycznej​_pracowni​_rtg.pdf 0.88MB
Wniosek o wydanie zezwolenia na uruchamianie aparatu rtg
Wniosek​_o​_wydanie​_zezwolenia​_na​_uruchamianie​_aparatu​_rtg.docx 0.04MB
Wniosek o wydanie zezwolenia na uruchamianie aparatu rtg
Wniosek​_o​_wydanie​_zezwolenia​_na​_uruchamianie​_aparatu​_rtg.pdf 0.86MB

 

Powiadomienia w zakresie ochrony radiologicznej

Materiały

Powiadomienie o wykonywaniu działalności związanej z narażeniem
powiadomienie​_o​_wykonywaniu​_dzialalnosci​_202010.doc 0.04MB
Powiadomienie o wykonywaniu działalności związanej z narażeniem
powiadomienie​_o​_wykonywaniu​_dzialalnosci​_202010.pdf 0.03MB

 

Inne

Materiały

Wniosek o wygaszenie decyzji
wniosek​_o​_wygaszenie​_decyzji​_202010.doc 0.04MB
Wniosek o wygaszenie decyzji
wniosek​_o​_wygaszenie​_decyzji​_202010.pdf 0.04MB

 

Zgody na udzielanie świadczeń zdrowotnych

Materiały

Informacja - zgody
Informacja​_zgody.pdf 0.36MB
Wniosek o wydanie zgody
wniosek​_o​_wydanie​_zgody.doc 0.06MB
Wniosek o wydanie zgody
wniosek​_o​_wydanie​_zgody.pdf 0.41MB
Wzory załączników do wniosku o wydanie zgody
Wzory​_załączników​_do​_wniosku​_o​_wydanie​_zgody.docx 0.02MB
Procedury szczegółowe - wymogi
Procedury​_szcz​_wymogi.pdf 0.35MB

 

Zgody na udzielanie świadczeń zdrowotnych - powiązane akty prawne:

  • Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 13 września 2021 r. w sprawie minimalnych wymagań dla jednostek ochrony zdrowia prowadzących działalność związaną z narażeniem w celach medycznych, polegającą na udzielaniu świadczeń zdrowotnych z zakresu rentgenodiagnostyki, radiologii zabiegowej lub diagnostyki związanej z podawaniem pacjentom produktów radiofarmaceutycznych,
  • Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 18 października 2021 r. w sprawie formy i szczegółowego zakresu wzorcowych medycznych procedur radiologicznych dla standardowych ekspozycji medycznych oraz szczegółowych medycznych procedur radiologicznych,
  • Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 19 października 2021 r. w sprawie informacji zawartych w Krajowej Bazie Urządzeń Radiologicznych.
{"register":{"columns":[]}}