W celu świadczenia usług na najwyższym poziomie stosujemy pliki cookies. Korzystanie z naszej witryny oznacza, że będą one zamieszczane w Państwa urządzeniu. W każdym momencie można dokonać zmiany ustawień Państwa przeglądarki. Zobacz politykę cookies.

Wnioski, formularze

Żywność, żywienie

Formularze wniosków stanowiących załącznik: nr 2, nr 3, nr 4, nr 5 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 29 maja 2007 r. w sprawie wzorów dokumentów dotyczących rejestracji i zatwierdzania zakładów produkujących lub wprowadzających do obrotu żywność podlegających urzędowej kontroli Państwowej Inspekcji Sanitarnej

Materiały

Wzór wniosku o wpis zakładu do rejestru zakładów podlegających urzędowej kontroli organów Państwowej Inspekcji Sanitarnej
Wniosek​_o​_wpis​_do​_rejestru​_zakladow.doc 0.05MB
Wzór wniosku o zatwierdzenie zakładu i o wpis do rejestru zakładów podlegających urzędowej kontroli organów Państwowej Inspekcji Sanitarnej
Wniosek​_o​_zatwierdzenie​_zakladu​_i​_o​_wpis​_do​_rejestru.doc 0.04MB
Wzór wniosku o wykreślenie zakładu z rejestru zakładów podlegających urzędowej kontroli organów Państwowej Inspekcji Sanitarnej
Wniosek​_o​_wykreslenie​_zakladu​_z​_rejestru​_zakladow.doc 0.04MB
Wzór wniosku o dokonanie zmian w rejestrze zakładów podlegających urzędowej kontroli organów Państwowej Inspekcji Sanitarnej
Wniosek​_o​_dokonanie​_zmian​_w​_rejestrze​_zakladow.doc 0.05MB
Zgłaszanie chorób zakaźnych

Wzory formularzy stosowanych w nadzorze epidemiologicznym

Materiały

ZLK-1 Zgłoszenie podejrzenia lub rozpoznania zakażenia lub choroby zakaźnej
ZLK-1.pdf 0.14MB
ZLK-2 Zgłoszenie rozpoznania gruźlicy
ZLK-2.pdf 0.14MB
ZLK-3 Zgłoszenie podejrzenia lub rozpoznania zachorowania na chorobę przenoszoną drogą płciową
ZLK-3.pdf 0.16MB
ZLK-4 Formularz zgłoszenia rozpoznania zakażenia HIV/zachorowania na AIDS/zgonu osoby zakażonej HIV/chorej na AIDS
ZLK-4.pdf 0.15MB
ZLK-5 Zgłoszenie podejrzenia lub rozpoznania zgonu z powodu zakażenia lub choroby zakaźnej
ZLK-5.pdf 0.13MB
ZLB-1 Zgłoszenie dodatniego wyniku badania w kierunku biologicznych czynników chorobotwórczych
ZLB-1.pdf 0.10MB
ZLB-2 Zgłoszenie dodatniego wyniku badania w kierunku gruźlicy
ZLB-2.pdf 0.11MB
ZLB-3 Zgłoszenie dodatniego wyniku badania w kierunku ludzkiego wirusa niedoboru odporności (HIV)
ZLB-3.pdf 0.10MB
Formularz zgłoszenia niepożądanego odczynu poszczepiennego po szczepieniu BCG
formepid​_nop​_bcg.doc 0.09MB
Formularz zgłoszenia niepożądanego odczynu poszczepiennego po szczepieniu BCG
formepid​_nop​_bcg.pdf 0.05MB
Formularz zgłoszenia niepożądanego odczynu poszczepiennego po szczepieniu innym niż BCG
formepid​_nop​_innebcg.doc 0.10MB
Formularz zgłoszenia niepożądanego odczynu poszczepiennego po szczepieniu innym niż BCG
formepid​_nop​_innebcg.pdf 0.06MB
Higiena środowiska pracy

Formularz zgłoszeniowy w sprawie szkodliwych czynników biologicznych dla zdrowia w środowisku pracy oraz ochrony zdrowia pracowników zawodowo narażonych na te czynniki

W związku z obowiązkiem zgłaszania przez pracodawcę właściwemu inspektorowi sanitarnemu informacji o użyciu w celach naukowo – badawczych, diagnostycznych lub przemysłowych szkodliwego czynnika biologicznego należącego do grupy zagrożenia 2-4, zaleca się stosowanie zamieszczonego poniżej formularza odnoszącego się do kwestii ujętych w § 8 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 kwietnia 2005r. w sprawie szkodliwych czynników biologicznych dla zdrowia w środowisku pracy oraz ochrony zdrowia pracowników zawodowo narażonych na te czynniki (Dz. U. z 2005 r. Nr 81, poz. 716 z późniejszymi zmianami).

Materiały

Formularz - Informacja o użyciu czynnika biologicznego w środowisku pracy
formularz2018-czynnbiol.doc 0.10MB
Formularz - Informacja o użyciu czynnika biologicznego w środowisku pracy
formularz2018-czynnbiol.pdf 0.25MB
Higiena radiacyjna

Zezwolenia w zakresie ochrony radiologicznej

Materiały

Warunek konieczny
Warunek​_konieczny​_201910.pdf 0.03MB
Informacja
informacja​_zezwolenia​_202010.pdf 0.28MB
Wniosek o wydanie zezwolenia
wniosek​_o​_wydanie​_zezwolenia.doc 0.07MB
Wniosek o wydanie zezwolenia
wniosek​_o​_wydanie​_zezwolenia.pdf 0.38MB

 

Powiadomienia w zakresie ochrony radiologicznej

Materiały

Powiadomienie o wykonywaniu działalności związanej z narażeniem
powiadomienie​_o​_wykonywaniu​_dzialalnosci​_202010.doc 0.04MB
Powiadomienie o wykonywaniu działalności związanej z narażeniem
powiadomienie​_o​_wykonywaniu​_dzialalnosci​_202010.pdf 0.03MB

 

Inne

Materiały

Wniosek o wygaszenie decyzji
wniosek​_o​_wygaszenie​_decyzji​_202010.doc 0.04MB
Wniosek o wygaszenie decyzji
wniosek​_o​_wygaszenie​_decyzji​_202010.pdf 0.04MB

 

Zgody na udzielanie świadczeń zdrowotnych

Materiały

Informacja
rad​_swiadcz​_inf​_zgoda​_201912.pdf 0.05MB
Wniosek o wydanie zgody
wniosek​_o​_wydanie​_zgody.doc 0.05MB
Wniosek o wydanie zgody
wniosek​_o​_wydanie​_zgody.pdf 0.37MB
Wzory załączników do wniosku o wydanie zgody
Wzory​_zalacznikow​_do​_wniosku​_o​_wydanie​_zgody​_202011.docx 0.01MB
Procedury szczegółowe - wymogi
procedury​_szczegolowe-wymogi​_201912.pdf 0.06MB

 

Zgody na udzielanie świadczeń zdrowotnych - powiązane akty prawne:

  • Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 27 marca 2008 r. w sprawie minimalnych wymagań dla jednostek ochrony zdrowia udzielających świadczeń zdrowotnych z zakresu rentgenodiagnostyki, radiologii zabiegowej oraz diagnostyki i terapii radioizotopowej chorób nienowotworowych,
  • Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 2 lutego 2007 r. w sprawie szczegółowych wymagań dotyczących formy i treści wzorcowych i roboczych medycznych procedur radiologicznych,
  • Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 27 marca 2008 r. w sprawie bazy danych urządzeń radiologicznych.