Wojewódzka Stacja Sanitarno-
Epidemiologiczna w Szczecinie

Pałeczki jelitowe z rodziny Enterobacteriaceae wytwarzające karbapenemazy (CPE)

Jednymi z najczęstszych czynników zakażeń szpitalnych i pozaszpitalnych są Gram-ujemne pałeczki jelitowe z rodziny Enterobacteriaceae, z których największy problem stwarza szczep Klebsiella pneumoniae.

Po raz pierwszy został opisany jako przyczyna zapalenia płuc w roku 1882. Szczepy K. pneumoniae (pałeczki zapalenia płuc) są najczęściej izolowanymi w Polsce pośród gatunków z rodzaju Klebsiella (ok. 95% izolatów). Klebsiella pneumoniae może stanowić składnik fizjologicznej flory bakteryjnej przewodu pokarmowego, także skóry i jamy ustnej. Bakterie tego gatunku mogą być obecne także w środowisku, m.in. w wodzie, ściekach, glebie i roślinach. Bakteria ta może przetrwać na powierzchniach, zwłaszcza tych wilgotnych i wodnych, np. w zlewach, wilgotnych naczyniach, ścierkach, na mydle, wokół zlewów, różnych pojemnikach, nawilżaczach, a nawet drenach.

U osób z upośledzoną odpornością gatunek ten może wywoływać zakażenia o ciężkim przebiegu, m.in. infekcje dróg moczowych, zapalenia płuc, zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, wątroby, posocznicę zakażenia tkanek miękkich i zapalenie otrzewnej.

 

Oporność na antybiotyki szczepu Klebsiella pneumoniae:

• zazwyczaj są oporne na penicyliny;
• mechanizm oporności ESBL - zdolność do wytwarzania beta-laktamaz o poszerzonym spektrum działania (oporne na penicyliny, cefalosporyny i monobaktamy);
• coraz częściej występują szczepy produkujące karbapenemazy (Carbapenemaze Producing Enterobacteriaceae), enzymy te mają zdolność do dezaktywacji penicylin, cefalosporyn oraz karbapenemów (KPC, MBL lub OXA-48). Najbardziej niebezpiecznym z punktu widzenia terapii zakażeń Klebsiellą pneumoniae, jest mechanizm oporności nazwany MBL(+) NDM-1(+) (ang. New Delhi metalo-beta-lactamase-1). Szczep ten jest oporny prawie na wszystkie dostępne antybiotyki, z wyjątkiem tigecykliny i kolistyny.

 

Kryteria rozpoznania w szpitalu /placówce ochrony zdrowia ogniska epidemicznego powodowanego przez szczepy pałeczek jelitowych Enterobacteriaceae produkujące karbapenemazy (CPE)

• Ognisko epidemiczne potwierdzone jest rozpoznawane, gdy wykryto obecność szczepów CPE tego samego gatunku (i tej samej karbapenemazy) z materiału istotnego kliniczne u co najmniej dwóch pacjentów danym oddziale w odstępie do 1 miesiąca, z których co najmniej jeden został rozpoznany w badaniu wykonanym w trakcie hospitalizacji, a nie przy przyjęciu do szpitala (>48 godz. od przyjęcia).
• Podejrzenie ogniska epidemicznego jest rozpoznawane niezależnie od obrazu klinicznego pacjentów, dotyczy zarówno pacjentów z objawowym zakażeniem, jak i z kolonizacją w przewodzie pokarmowym.
• Ognisko nie zostaje rozpoznawane, gdy szczepy CPE zostały jedynie w materiale pobranym <48 godz. od przyjęcia.
• Zgodnie z przepisami ustawy z 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi i rozporządzeniem z 23.12.2011 r. w sprawie listy czynników alarmowych, rejestrów zakażeń szpitalnych i czynników alarmowych oraz raportów o bieżącej sytuacji epidemiologicznej szpitala zgłoszeniu do właściwego państwowego inspektora sanitarnego podlega na formularzu „Raport wstępny o podejrzeniu ogniska epidemicznego”.
• Wszelkie niezbędne działania zmierzające do ograniczenia rozprzestrzeniania się pałeczek jelitowych CPE w oddziale/szpitalu należy podjąć niezwłocznie, niezależnie od formalnej kwalifikacji ogniska.

 

Postępowanie w ognisku epidemicznym obejmuje następujące procedury:

• Higiena rąk
• Izolacja kontaktowa/kohortacja pacjentów
• Wydzielenie personelu
• Badania przesiewowe pacjentów
• Zaplecze diagnostyczne
• Szkolenia personelu
• Przerywanie innych dróg transmisji szczepów CPE
• Promocja racjonalnej antybiotykoterapii
• System wczesnego ostrzegania
• Analiza sytuacji epidemiologicznej w innych oddziałach

Łącznie w 2017 roku w szpitalach woj. zachodniopomorskiego zakażenie szczepem alarmowym Klebsiella pneumoniae MBL (+) typ NDM stwierdzono w 3 ogniskach szpitalnych u 10 pacjentów oraz stwierdzono 7 przypadków pojedynczych zachorowań.

Natomiast w 2018 roku zakażenie szczepem  alarmowym Klebsiella pneumoniae MBL (+) typ NDM stwierdzono w 6 ogniskach szpitalnych u 22 pacjentów. Dodatkowo stwierdzono 5 pojedynczych zakażeń.

 

Informacja dla pacjenta

• Jak dochodzi do nabycia szczepu CPE?
  Bakteria może łatwo rozprzestrzeniać się w środowisku szpitalnym lub w domach opieki, najczęściej poprzez bezpośredni kontakt z innym chorym, który jest nosicielem szczepu CPE.
• Czy obecność szczepu CPE naraża pacjenta na zakażenie?
  W zdecydowanej większości przypadków szczepy CPE bytują w przewodzie pokarmowym nie stanowiąc zagrożenia i nie powodując powstania objawów zakażenia – jest to tzw. nosicielstwo w przewodzie pokarmowym. W niektórych sytuacjach szczep CPE może spowodować zakażenie, np. gdy pacjent poddany jest chemioterapii przeciwnowotworowej , gdy ma założony cewnik do pęcherza moczowego lub gdy leczony jest w oddziale intensywnej terapii.
• Kogo należy informować o wykrytym wcześniej nosicielstwie szczepu CPE?
  W przypadku przyjęcia do szpitala lub powstania objawów zakażenia, należy poinformować lekarza leczącego o fakcie wcześniejszego stwierdzenia szczepu CPE. Na karcie informacyjnej wypisanego pacjenta powinna być dokonana adnotacja o stwierdzeniu bakterii CPE.
• Czy należy leczyć nosicielstwo szczepu CPE w przewodzie pokarmowym?
  Nie należy leczyć nosicielstwa szczepu CPE w przewodzie pokarmowym. Konieczność leczenia występuje, gdy powstają objawy zakażenia wywołane przez tę bakterię, do których należą m.in. zakażenie dróg moczowych, zakażenie rany chirurgicznej. Szczepy CPE nie powodują biegunki i innych dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego.
• Jakie działania są podejmowane w szpitalu wobec pacjentów będących nosicielami lub zakażonych szczepem CPE?
  W każdym szpitalu pacjent ze szczepem CPE musi być poddany izolacji na osobnej sali lub z innymi pacjentami, u których stwierdzana jest ta sama bakteria.
• Czy należy podejmować dodatkowe środki ostrożności w warunkach domowych?
  W warunkach domowych należy przestrzegać prowadzenia częstego mycia rąk. Istotna rolę odgrywa należyta higiena osobista, przestrzeganie zasady rozdziału ręczników domowników oraz częste mycie toalety.
• Czy można pozbyć się bakterii CPE?
  Nosicielstwo w przewodzie pokarmowym może utrzymywać się przez miesiące. Większość pacjentów pozbywa się nosicielstwa w okresie do 6 miesięcy. Pozbycie się bakterii CPE powinno zostać potwierdzone w co najmniej dwóch badaniach wymazu z odbytu i jednym badaniu genetycznym lub trzech posiewach wykonanych w odstępie co najmniej 48 godz. Pobranie materiału musi być wykonane przez personel medyczny lub laboratoryjny.
• Czy fakt kolonizacji pacjenta szczepem CPE może skutkować ograniczeniami w dostępie do placówek ochrony zdrowia?
  Absolutnie nie, niedopuszczalnie jest, aby szpital, dom opieki odmawiał lub opóźniał wykonanie świadczeń zdrowotnych lub opiekuńczych ze względu na obecność szczepu CPE. Każdy szpital powinien dysponować salą izolacyjna umożliwiającą bezpieczny pobyt pacjenta skolonizowanego lub zakażonego szczepem CPE.
• Co należy zrobić w sytuacjach przeprowadzenia badań w placówkach ochrony zdrowia?
  W czasie wizyty w placówkach ochrony zdrowia w celu przeprowadzenia badania (np. badania krwi, USG, tomografia itp.) należy skrupulatnie przestrzegać higieny rąk (mycie i/lub dezynfekcja).
• Jak sprawdzić ustąpienie nosicielstwa szczepu CPE?
  Badania na ustąpienie nosicielstwa szczepu CPE można przeprowadzić nie wcześniej niż 1 miesiąc po ostatnim badaniu, w którym wykryto szczep CPE.