Wojewódzka Stacja Sanitarno-
Epidemiologiczna w Rzeszowie

PODSUMOWANIE DZIAŁAŃ ZWIĄZANYCH Z OGNISKIEM CHOROBY LEGIONISTÓW W  RZESZOWIE

Od dnia  18 sierpnia 2023 roku Państwowa Inspekcja Sanitarna województwa podkarpackiego prowadziła  intensywne działania  kontrolno-zapobiegawcze dotyczące ograniczenia możliwości powstawania warunków, gdzie mogłoby dojść do zakażenia się bakteriami Legionella. Równolegle prowadzone było również dochodzenie epidemiologiczne dotyczące wskazania prawdopodobnego źródła zakażenia w ognisku na terenie Rzeszowa i okolic. Ostatnie zachorowanie w ognisku choroby legionistów w Rzeszowie zgłoszono 3 września br.  Od 56 dni nie notujemy nowych przypadków  zakażeń związanych z ogniskiem, co oznacza że nastąpiło jego wygaszenie.

 

ŹRÓDŁA INFEKCJI W INNYCH OGNISKACH NA ŚWIECIE

Dokonano przeglądu piśmiennictwa dotyczącego ognisk wywołanych zakażeniem Legionella pneumophila  i wśród źródeł infekcji, które  identyfikowane były dotychczas w innych krajach  pojawiły się: klimatyzacja[1], jacuzzi, wanny z hydromasażem[2], łaźnie publiczne[3], wieże chłodnicze[4], fontanny[5], instalacje w gospodarstwach domowych i szpitalach[6] .

Na podstawie informacji z wywołanych ognisk na świecie, a także dalszych badań naukowych, prowadzonych w tym kierunku spostrzeżono, że:

• rezerwuarem bakterii Legionella są między innymi: instalacje wodociągowe ciepłej wody, systemy klimatyzacyjne oraz obiegi wód chłodniczych,
• miejsca, w których istnieje możliwość zarażenia w przestrzeni publicznej to m.in. hotele, centra handlowe i rekreacyjne, internaty, kluby sportowe, restauracje, a także szpitale, domy pomocy społecznej i inne obiekty świadczące usługi w zakresie opieki.

W związku z wystąpieniem ogniska wywołanego zakażeniem Legionella pneumophila na terenie Rzeszowa i powiatu rzeszowskiego rozpoczęto wielokierunkowe  działania mające na celu ograniczenie przyczyn niepożądanej sytuacji.

KONTROLE

Do końca września przeprowadzono na terenie Rzeszowa i powiatu rzeszowskiego ogółem 147 kontroli, w czasie których sprawdzano:

Zalecano również zwrócenie uwagi na utrzymanie we właściwym stanie technicznym instalacji, których eksploatacja niesie ze sobą ryzyko zakażenia oraz w których może dochodzić do powstania aerozolu wodno-powietrznego, poprzez:

• płukanie wewnętrznych systemów wodociągowych z uwzględnieniem możliwie jak największej liczby punktów wypływu wody (np. kranów, pryszniców); ze względu na wielkość obiektu i ciśnienie wody w instalacjach płukanie powinno być prowadzone w poszczególnych obszarach np. na piętrach, w pionach, pokojach.
• utrzymanie właściwej temperatury wody w punkcie czerpalnym (na poziomie ok 60℃ dla wody ciepłej) oraz utrzymanie na odpowiednim poziomie stężenia środka dezynfekcyjnego we wszystkich punktach (w przypadku stosowania dezynfekcji chemicznej).

Liczba kontroli w poszczególnych obiektach:

• 11 w szpitalach, DPS-ach, ZOL-ach i przychodniach
• 21 w obiektach hotelarskich
• 27 w miejscach nauki, wychowania oraz na uczelniach wyższych
• 8 w akademikach, internatach i domach dziecka
• 6 w centrach handlowych
• 15 w sklepach wielkopowierzchniowych
• 17 w sklepach z klimatyzacją
• 5 w restauracjach w klimatyzacją
• 28 w zakładach pracy
• 9 w domach prywatnych, w których był kwestionowany wynik badania wody w kierunku Legionella pneumophila

WYWIADY EPIDEMIOLOGICZNE

Nadzór epidemiologiczny będący  istotną  częścią dochodzenia epidemiologicznego prowadzony był   w oparciu o dokumentację medyczną oraz wywiady epidemiologiczne  przeprowadzane z pacjentem lub z osobami z rodziny pacjenta.

Wywiad epidemiologiczny obejmował  dane dotyczące: objawów chorobowych i przebiegu zachorowania, występowania chorób współistniejących, aktywności zawodowej, pobytów w placówkach  opieki zdrowotnej i społecznej, narażenia środowiskowego w ciągu 3 tygodni  przed zachorowaniem ze szczególnym uwzględnieniem pobytu w miejscach użyteczności publicznej w Rzeszowie,  pobytu poza miejscowością zamieszkania, zaopatrzenia w miejscu zamieszkania  w wodę przeznaczoną do spożycia przez ludzi (wodociąg miejski, własny) w tym  uwzględniając metody  uzyskania ciepłej wody użytkowej (np.ogrzewanie wody zimnej w wymienniku, podgrzewaczu, podgrzewaczu przepływowym).

Najliczniejszą grupę spośród 165 przypadków zachorowań na chorobę legionistów stanowiły osoby powyżej 65 roku, życia  (69%) (w tym 107 mężczyzn i 58 kobiet). 

160 przypadków (97%)  wszystkich zachorowań  dotyczyło osób z przewlekłymi chorobami współistniejącymi, przy czym w większości przypadków stanowili pacjenci z więcej niż jedną chorobą współistniejącą.

Przeprowadzono 92 pełne wywiady z pacjentem  lub osobą z rodziny pacjenta. W pozostałych przypadkach  zebranie wywiadu było niemożliwe ze względu na utrudnienia w kontakcie z pacjentem   (brak kontaktu, pacjent to osoba samotna, rodzina unikała lub odmawiała kontaktu z pracownikiem Inspekcji Sanitarnej).

BADANIA ŚRODOWISKOWE

Prowadzone dochodzenie epidemiologiczne obejmowało również  analizę lokalizacji  miejsca zamieszkania osób chorych, możliwości powiązania przypadków zachorowania z podróżą, uczestniczeniem w wydarzeniu lub pobytem w miejscu gdzie mogło być zlokalizowane źródło zakażenia.  W toku prowadzonego  dochodzenia  badania środowiskowe ukierunkowano  w pierwszej kolejności na systemy  zaopatrzenia w wodę  doprowadzaną do budynków mieszkalnych i użyteczności publicznej oraz wewnętrzne instalacje wodociągowe (wody zimnej i ciepłej wody użytkowej) w tych obiektach.

Uwzględniono również fakt,  że za występowanie  dużych ognisk legionellozy  na świecie najczęściej odpowiadają aerozole wytwarzane przez duże otwarte systemy chłodzenia – kolejnym punktem badań środowiskowych w ognisku było narażenie pochodzące z czynnych wież chłodniczych i skraplaczy natryskowo-wyparnych znajdujących się na terenie Rzeszowa, głównie w obrębie parku technologicznego w południowej części miasta oraz przy większych zakładach produkcyjnych  w pozostałych częściach miasta. Ocena tego typu urządzeń  prowadzona była po raz pierwszy ponieważ w warunkach standardowych  taka infrastruktura przemysłowa  nie jest objęta nadzorem  organów Państwowej Inspekcji Sanitarnej.

Badania w kierunku bakterii z rodzaju Legionella pneumophila  wykonywano w laboratoriach WSSE w Rzeszowie metodą hodowlaną (polegającą na hodowli bakterii na określonych pożywkach). Jest to metoda referencyjna. W warunkach optymalnych, zgodnie z obowiązującą normą wzrost bakterii Legionella trwa od 2 do 10 dni. Konieczne są także badania potwierdzające, które mogą wydłużyć badanie nawet do 12 dni.

W sumie w ramach badań środowiskowych przebadano ogółem 202 próbki wody, w tym 95 próbek ciepłej wody użytkowej oraz 107 próbek wody zimnej w następujących grupach obiektów:

• 22 próbki wody pobrane z zewnętrznej instalacji wodociągowej;
• 53 próbki wody pobrane z węzłów cieplnych;
• 85 próbek wody pobranych z mieszkań / domów osób zakażonych;
• 26 próbek wody pobranych w budynkach użyteczności publicznej;
• 16 próbek wody pobranych z czynnych wież wyparnych/chłodniczych.

Uzyskiwane sukcesywnie  wyniki badań  dawały podstawę do podjęcia ukierunkowanych działań:

• w wydanych decyzjach nakazano podjęcie działań zmierzających do redukcji liczby bakterii Legionella  w ciepłej wodzie użytkowej (czyli znaleźć przyczynę, dokonać przeglądu technicznego instalacji, sprawdzić temperaturę wody, przeprowadzić czyszczenie i dezynfekcję systemu),
• podczas kontroli obiektów użyteczności publicznej zalecano: utrzymanie we właściwym stanie instalacji wewnętrznej wodociągowej, instalacji klimatyzacji oraz tam gdzie może dochodzić do powstania aerozolu wodno-powietrznego,
• sprawdzano działania wykonywane przez spółdzielnie mieszkaniowe i administracje: dezynfekcje termiczne (tzw. przegrzew wody) i spuszczania wody,
• w mieszkaniach instruowano lokatorów o konieczności czyszczenia i odkamieniania sitek w kranach oraz słuchawek prysznicowych, informowano też o potrzebie podwyższenia temperatury w piecykach gazowych/elektrycznych.

Pomimo, że ognisko  choroby legionistów w mieście jest wygaszone, Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny w Rzeszowie nadzoruje nadal działania naprawcze w pięciu budynkach, w których w próbkach wody stwierdzono przekroczenia. W jednym budynku woda została pobrana i trwa oczekiwanie na wynik badania, natomiast w czterech budynkach działania nadal trwają, po ich zakończeniu zostaną pobrane próbki wody. 

W pozostałych punktach, w których stwierdzono przekroczenia, postępowanie zostało zakończone na skutek uzyskania po wdrożeniu przez zarządców budynków działań naprawczych wyników badań wody stwierdzających brak lub znikome ilości bakterii Legionella.

PODSUMOWANIE W LICZBACH

Dane epidemiologiczne dotyczące ogniska choroby legionistów w Rzeszowie
Liczba osób, które zachorowały				165
Liczba osób hospitalizowanych z powodu zachorowania				164
Liczba osób, które zmarły    (stan na dzień 30.09.2023)				25
Badania środowiskowe w ognisku choroby legionistów w  Rzeszowie
Obiekty/punkty	Próbki wody zimnej		Próbki wody ciepłej
	Liczba próbek	Liczba przekroczeń	Liczba próbek	Liczba przekroczeń
Woda pobrana z zewnętrznej instalacji wodociągowej	22	0	0	0
Woda pobrana z węzłów cieplnych	21	0	32	7
Woda pobrana z mieszkań /domów osób zakażonych	40	4	45	14
Woda pobrana z  budynków użyteczności publicznej	8	0	18	3
Woda pobrana z czynnych wież wyparnych/chłodniczych	16	0	0	0

 

WNIOSKI

Wszystkie pobrane próby środowiskowe (badania wody) jak również wspominane wyżej wywiady były uwzględnione w dochodzeniu epidemiologicznym. Ognisko legionellozy w Rzeszowie ze względu na  liczbę przypadków,  ich rozmieszczenie i szeroko prowadzone badania środowiskowe, było w kręgu zainteresowania  różnych instytucji  zarówno w Polsce  jak i w Europie – prowadzona była na bieżąco współpraca  z ich przedstawicielami.

• Biorąc pod uwagę procesy uzdatniania wody  jak również wyniki badań laboratoryjnych  próbek wody wodociągowej  pobranych w trakcie opracowywania ogniska  należy uznać, że woda dostarczana przez przedsiębiorstwo wodociągowe, w zakresie terytorialnym  jego odpowiedzialności nie  była przyczyną  zakażeń Legionellą.
• Z przeprowadzonych wywiadów epidemiologicznych jednoznacznie wynika, że nie można powiązać przypadków osób zakażonych z jakimś konkretnym miejscem. Osoby te nie uczestniczyły wspólnie w żadnym zgromadzeniu/wydarzeniu, nie były pacjentami tej samej placówki medycznej, nie są powiązane miejscem zamieszkania na tym samym osiedlu. Zdecydowana większość osób zakażonych to ludzie w wieku starszym, których mobilność, w czasie ustalonego okresu narażenia, związana była z wykonywaniem normalnych czynności codziennych, a także osób czasowo lub ciągle przebywających w obrębie własnych gospodarstw domowych.
• Wyniki przeprowadzonych badań środowiskowych i dochodzenie epidemiologiczne wykluczyły jako potencjalne źródło zakażenia

     ( w dochodzeniu epidemiologicznym  nie wykazano narażenia na bioarozol w tych obiektach).

• Skażenie wody w węzłach cieplnych  wykryto w ciepłej wodzie przy temperaturach sprzyjających namnażaniu bakterii  Legionella  (poniżej 55⁰C). Na 20 pobranych prób badania wykazały skażenie w 7 węzłach. Rozmieszczenie kwestionowanych prób  stwierdzono w różnych lokalizacjach na terenie miasta.
• Na poziom kolonizacji  instalacji wody ciepłej użytkowej bakteriami Legionella  w budynkach wielorodzinnych mają wpływ: stan wewnętrznej instalacji  ciepłej wody użytkowej, zużycie wody przez mieszkańców, stan techniczny urządzeń wytwarzających  aerozol wodno -powietrzny wewnątrz lokali  mieszkalnych oraz  ustawienie zbyt niskich parametrów podgrzania wody w węźle cieplnym.
• W wyniku przeprowadzonego  dochodzenia i badań  można wskazać natomiast, że wykrycie kolonizacji bakterii Legionella w instalacjach wody ciepłej i zimnej, stwierdzone w gospodarstwach osób zakażonych mogło być potencjalnie prawdopodobną  przyczyną wystąpienia zakażeń w  tych miejscach. Woda wodociągowa podczas przepływu przez instalację uzyskiwała sprzyjające warunki do rozwoju bakterii (tj. ograniczona cyrkulacja wody, temperatura wody 24 °C w instalacji wody zimnej i 45 °C w instalacji wody ciepłej) w połączeniu z obecnością biofilmu wodnego w instalacji. Narażeniu na patogen sprzyjały panujące w okresie lipiec – sierpień br. warunki klimatyczne, które mogły wpływać na  powstawanie bioaerozoli  w mieszkaniach (duża wilgotność i wysoka  temperatura powietrza).   

CO PLANUJEMY

• Przeprowadzenie przed przyszłym sezonem letnim  kampanii informacyjno-edukacyjnej  dotyczącej potencjalnych źródeł  występowania bakterii Legionella , metod zapobiegania  zakażeniom oraz jej zwalczania;
• Rozszerzyć możliwości badań środowiskowych  innych niż zastosowana w ognisku metoda hodowlana  (10-12 dniowa) w celu szybszego uzyskiwania wyników;
• Pomimo braku  ścisłych uregulowań prawnych wskazujących wprost  na obowiązki dotyczące prewencyjnej  dezynfekcji instalacji wodociągowej, jak również wewnętrznych instalacji zaopatrzenia  w wodę  należy podjąć współpracę z ich właścicielami  i zobowiązać ich do stworzenia harmonogramów  działań w tym zakresie;
• Jako działania prewencyjne  należy nawiązać współpracę z przedstawicielami zakładów, na terenie których zlokalizowane  są wieże wyparne, w celu  wdrożenia procedur  identyfikacji zagrożeń  mikrobiologicznych  związanych z ich funkcjonowaniem oraz wdrożenie działań zapobiegawczych i naprawczych.