Pliki do pobrania

Wniosek o wydanie zezwolenia (dotyczy jednostek ochrony zdrowia)

Do wniosku o wydanie zezwoleń, o których mowa w art. 5 ust. 4 Ustawy z dnia 29 listopada 2000 r. – Prawo Atomowe (t.j. Dz. U. z 2021 r. poz. 1941 z późn. zm.), należy dołączyć wszystkie wymagane załączniki zgodnie z Rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 30 sierpnia 2021 roku w sprawie dokumentów wymaganych przy składaniu wniosku o wydanie zezwolenia na wykonywanie działalności związanej z narażeniem na działanie promieniowania jonizującego albo przy zgłoszeniu wykonywania tej działalności (Dz. U. z 2021 r., poz. 1667) oraz informacje charakteryzujące źródła promieniowania jonizującego, wypełniając kartę urządzenia (plik do pobrania w załącznikach).

W przypadku ustanowienia pełnomocnika strony w postępowaniu administracyjnym zgodnie z art. 33 § 3 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r.- Kodeks Postępowania Administracyjnego, Pełnomocnik dołącza do akt oryginał lub urzędowo poświadczony odpis pełnomocnictwa. Adwokat, radca prawny, rzecznik patentowy, a także doradca podatkowy mogą sami uwierzytelnić odpis udzielonego im pełnomocnictwa oraz odpisy innych dokumentów wykazujących ich umocowanie. Organ administracji publicznej może w razie wątpliwości zażądać urzędowego poświadczenia podpisu strony.

Materiały

Wniosek o wydanie zezwolenia na uruchamianie oraz/lub stosowanie aparatów w medycznej pracowni rentgenowskiej lub poza medyczną pracownią rentgenowską oraz na uruchamianie medycznej pracowni rentgenowskiej) - obowiązujący od 1 czerwca 2025
Wniosek​_o​_wydanie​_zezwolenia​_-​_uruchamianie​_oraz​_lub​_stosowanie​_aparatu​_(aktualizacja​_12052025).pdf 0.31MB
Wniosek o wydanie zezwolenia na uruchamianie oraz/lub stosowanie aparatów w medycznej pracowni rentgenowskiej lub poza medyczną pracownią rentgenowską oraz na uruchamianie medycznej pracowni rentgenowskiej) - wniosek obowiązujący od 1 czerwca 2025
Wniosek​_o​_wydanie​_zezwolenia​_-​_uruchamianie​_oraz​_lub​_stosowanie​_aparatu​_(aktualizacja​_12052025).docx 0.04MB
HR​_obowiązek informacyjny
HR​_obowiązek​_informacyjny.pdf 0.05MB
Wniosek o wydanie zezwolenia (dotyczący instalatorów i dystrybutorów urządzeń radiologicznych)

W przypadku ustanowienia pełnomocnika strony w postępowaniu administracyjnym zgodnie z art. 33 § 3 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r.- Kodeks Postępowania Administracyjnego, Pełnomocnik dołącza do akt oryginał lub urzędowo poświadczony odpis pełnomocnictwa. Adwokat, radca prawny, rzecznik patentowy, a także doradca podatkowy mogą sami uwierzytelnić odpis udzielonego im pełnomocnictwa oraz odpisy innych dokumentów wykazujących ich umocowanie. Organ administracji publicznej może w razie wątpliwości zażądać urzędowego poświadczenia podpisu strony.

Materiały

WNIOSEK o wydanie zezwolenia na uruchomienie aparatów rentgenowskich​_wersja edytowalna
Wniosek​_o​_wydanie​_zezwolenia​_-​_uruchamianie​_aparatu​_(aktualizacja​_28032025).docx 0.04MB
Wniosek o wydanie zezwolenia na uruchamianie aparatów rentgenowskich
Wniosek​_o​_wydanie​_zezwolenia​_-​_uruchamianie​_aparatu​_(aktualizacja​_28032025).pdf 0.30MB
HR​_obowiązek informacyjny
HR​_obowiązek​_informacyjny.pdf 0.05MB
Wniosek o wydanie zgody (dotyczy jednostek ochrony zdrowia posiadających zezwolenia MPWIS)

Do wniosku o wydanie zezwoleń, o których mowa w art. 5 ust. 4 Ustawy z dnia 29 listopada 2000 r. – Prawo Atomowe (t.j. Dz. U. z 2021 r. poz. 1941 z późn. zm.), należy dołączyć wszystkie wymagane załączniki zgodnie z Rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 30 sierpnia 2021 roku w sprawie dokumentów wymaganych przy składaniu wniosku o wydanie zezwolenia na wykonywanie działalności związanej z narażeniem na działanie promieniowania jonizującego albo przy zgłoszeniu wykonywania tej działalności (Dz. U. z 2021 r., poz. 1667) oraz informacje charakteryzujące źródła promieniowania jonizującego, wypełniając kartę urządzenia (plik do pobrania w załącznikach).

W przypadku ustanowienia pełnomocnika strony w postępowaniu administracyjnym zgodnie z art. 33 § 3 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r.- Kodeks Postępowania Administracyjnego, Pełnomocnik dołącza do akt oryginał lub urzędowo poświadczony odpis pełnomocnictwa. Adwokat, radca prawny, rzecznik patentowy, a także doradca podatkowy mogą sami uwierzytelnić odpis udzielonego im pełnomocnictwa oraz odpisy innych dokumentów wykazujących ich umocowanie. Organ administracji publicznej może w razie wątpliwości zażądać urzędowego poświadczenia podpisu strony.

Materiały

Wniosek o wydanie zgody na prowadzenie działalności związanej z narażeniem w celach medycznych​_wersja edytowalna
Wydanie​_zgody​_na​_prowadzenie​_działalności​_związanej​_z​_narażeniem​_w​_celach​_medycznych​_(wersja​_edytowalna).doc 0.06MB
Wniosek o wydanie zgody na prowadzenie działalności związanej z narażeniem w celach medycznych
Wydanie​_zgody​_na​_prowadzenie​_działalności​_związanej​_z​_narażeniem​_w​_celach​_medycznych.pdf 0.15MB
HR​_obowiązek informacyjny
HR​_obowiązek​_informacyjny.pdf 0.05MB
Wniosek o wygaszenie decyzji zezwalających

W przypadku ustanowienia pełnomocnika strony w postępowaniu administracyjnym zgodnie z art. 33 § 3 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r.- Kodeks Postępowania Administracyjnego, Pełnomocnik dołącza do akt oryginał lub urzędowo poświadczony odpis pełnomocnictwa. Adwokat, radca prawny, rzecznik patentowy, a także doradca podatkowy mogą sami uwierzytelnić odpis udzielonego im pełnomocnictwa oraz odpisy innych dokumentów wykazujących ich umocowanie. Organ administracji publicznej może w razie wątpliwości zażądać urzędowego poświadczenia podpisu strony.

Materiały

Wniosek o wygaszenie decyzji zezwalającej na uruchomienie lub stosowanie aparatów rentgenowskich w medycznej pracowni rentgenowskiej oraz uruchomienie takiej pracowni​_wersja edytowalna
Wygaszenie​_decyzji​_0222​_-​_edytowalna.doc 0.05MB
Wniosek o wygaszenie decyzji zezwalającej na uruchomienie lub stosowanie aparatów rentgenowskich w medycznej pracowni rentgenowskiej oraz uruchomienie takiej pracowni
Wygaszenie​_decyzji​_0222.pdf 0.22MB
HR​_obowiązek informacyjny
HR​_obowiązek​_informacyjny.pdf 0.05MB
{"register":{"columns":[]}}