Powiatowa Stacja Sanitarno-
Epidemiologiczna w Opolu

 

Czy problem umieralności kobiet w czasie porodów jest nadal aktualny, czy to już jest problem poprzednich epok?

dr M. Chowaniec: Szczęśliwie jest to już problem miniony, czyli obecnie nieistniejący. Dzieje się tak dlatego, ponieważ opieka perinatologiczna (czyli związana z okresem przed ciążą, w ciąży i tuż po ciąży), to właśnie opieka okołoporodowa czyli perinatologia, która jest na wysokim poziomie i obecnie nam to nie grozi. W porównaniu do okresu po II wojnie światowej, kiedy umieralność noworodków wynosiła ok. 20 %. W ciągu kolejnych lat udało się w Polsce, ale także w innych krajach, zniwelować umieralność do poziomu kilku promili, która wiąże się głównie z wcześniactwem oraz z wadami wrodzonymi. To ogromny sukces, gdyż różnica jest bardzo znaczna. Dlatego nie jest to sprawa położnicza, jak kiedyś było (np. infekcje czy gorączka połogowa) to, co trapiło kobiety i służbę zdrowia. Aktualnie są to sytuacje, na które teraz już nie mamy właściwie wpływu. Przy wcześniactwie, jeżeli dojdzie do takiego porodu, zwłaszcza dotyczy to skrajnych wcześniaków (czyli ok. 22-24 tyg. ciąży), wtedy sytuacja jest bardzo trudna. Takiego noworodka można uratować dzięki sprzętowi i farmakologii, natomiast rokowania są trudne. Niemniej dotyczy to skrajnego wcześniactwa bądź wad wrodzonych, które nie są rozpoznane, bądź są rozpoznane, ale kobieta nie decyduje się na zakończenie takiej ciąży. Wówczas mamy w efekcie właśnie płód, który jest dotknięty różnego stopnia schorzeniami, wadami, które mogą być nieuleczalne albo trudne do leczenia, ale poza terminacją ciąży, nie mamy na to wpływu.

lek. M. Pasternok: Na szczęście mamy bardzo wysoki poziom opieki, jeśli popatrzymy na jakość tej opieki okołoporodowej w Polsce. Uważam, że jest naprawdę na bardzo wysokim poziomie i tutaj nie ustępujemy krajom bogatszym od nas. Jeśli spojrzelibyśmy, jaka była umieralność kobiet i noworodków zaraz po II wojnie światowej i jaką drogę Polska pokonała do dnia dzisiejszego – to jest to ogromna różnica. Przede wszystkim dzięki temu, że mamy bardzo dobrze zorganizowane badania profilaktyczne i opiekę perinatalną.

 

 

Co zatem powinna zrobić kobieta, która planuje ciąże, albo jest już w ciąży, aby max. zwiększyć szanse na urodzenie zdrowego dziecka czy przeciwdziałać nieprzewidzianym sytuacjom w czasie porodu, groźnym zarówno dla matki jak i dla dziecka.

Co można zrobić?

lek. M. Pasternok: Nie ma prostej odpowiedzi na to pytanie. Na pewno powinna dbać o swoje zdrowie, stosować zdrową, zbilansowaną dietę, regularnie odbywać wizyty kontrolne u lekarza ginekologa, regularnie wykonywać cytologię szyjki macicy, prowadzić higieniczny tryb życia. Poprzez higieniczny tryb życia rozumiemy, żeby nie miała otyłości, nadwagi. Jeśli jest kobietą z obciążeniami chorobowymi, to  przed planowaną ciążą powinna udać się na wizytę do diabetologa, kardiologa, wyregulować ciśnienie tętnicze.

Jeśli popatrzymy na najczęstsze przyczyny powikłań w kwestii ryzyka umieralności czy poważnych powikłań okołoporodowych, to możemy je podzielić na 3 grupy:

1. powikłania związane z nadciśnieniem u kobiety. Profesjonaliści nazywają to stanem przed rzucawkowym lub rzucawką u kobiety będącej w ciąży. Może ona prowadzić do uszkodzenia wątroby, udaru mózgu i również do obumarcia płodu wewnątrz macicy,
2. krwotoki okołoporodowe, które mogą nieść poważne następstwa dla kobiety. Ważne jest, żeby pacjentka rodziła w dobrych warunkach, żeby szpital był wyposażony w dobry sprzęt i żeby były regularne szkolenia personelu, który w takim szpitalu pracuje,
3. zakażenia w ciąży. Zakażenia mogą doprowadzić do tego, że będziemy mieli nawet szybko postępującą sepsę u pacjentki, dlatego bardzo ważne jest, żeby kobieta w ciąży przestrzegała zaplanowanych wizyt u ginekologa, by odbywały się zgodnie z rekomendacjami. Pacjentka powinna także wykonywać badania, np. moczu w przypadku infekcji dróg moczowych, aby można było wdrożyć odpowiednie leczenie.

Musimy mieć świadomość, że w organizmie ciężarnej kobiety pewne procesy zachodzą dużo szybciej. W związku ze zmianami hormonalnymi może dojść powikłań, jeśli chodzi o sepsę czy zaburzenia krzepnięcia. Bardzo ważne jest, aby przestrzegała zaleceń lekarza, który prowadzi jej ciążę.

dr M. Chowaniec: Standardowo można powiedzieć, że kobieta powinna prowadzić zdrowy styl życia niezależnie od tego, czy jest w ciąży, czy nie, a jeśli planuje potomstwo - to tym bardziej powinna być w odpowiednim stanie odżywienia, dietetycznie zaopatrzona, głównie jeśli chodzi o kwas foliowy.
Nie powinno się dopuszczać do niedoboru kwasu foliowego w wczesnej ciąży, czyli w pierwszych tygodniach, ma to znaczenie głównie dla rozwoju układu nerwowego płodu.

Panie doktorze myślę, że warto to podkreślić. Zarówno pan jak i lek. Pasternok - mocno wyeksponowaliście i wymieniliście na pierwszej pozycji - zdrowy styl życia i tu się panowie zgadzacie, że to szalenie ważne.

dr M. Chowaniec: Tak. Kobieta powinna dbać o zdrowy styl życia ogólnie, a w ciąży szczególnie.

Nawet się rymuje. 😊

dr M. Chowaniec: To co zawsze jest istotne, nie zawsze jest modne czy dobrze widziane, np. powiedzenie pacjentce o utrzymaniu prawidłowej masy ciała. Nie można powiedzieć obecnie kobiecie, że jest zbyt bujnie…krągła.., bo może być źle odebrane. Natomiast niestety, taka jest prawda, że otyłość nie jest czynnikiem sprzyjającym.

Używki także: np. alkohol, tytoń, czy inne dopalacze, narkotyki - są oczywiście bezwzględnie źle widziane, przecież wszyscy wiemy, że szkodzą i to jest sprawa oczywista. Natomiast, jeżeli kobieta czasem okazyjnie skorzysta, to mając świadomość, że jest w ciąży, kategorycznie powinna zaprzestać. Oczywiście zalecamy bezwzględnie odstawienie wszelkich używek.  Nie jest prawdą, że jeden kieliszek wina nie zaszkodzi.

Na pewno trzeba także wspomnieć o szczepieniach, ostatnio jest o tym dużo mowy, także ze strony ministerstwa zdrowia są zalecenia i rekomendacje o szczepieniach kobiet w ciąży, chodzi tu głównie np. o krztusiec.

Teraz mamy akcje szczepień i kampanię informacyjną.

dr M. Chowaniec: Tak, to prawda. Od tego roku szczepienie jest refundowane, także poradnie finansowane ze środków publicznych, mogą bezpłatnie szczepić pacjentki. Powinno się odbyć między 12 a 34 tygodniem ciąży. Tutaj mamy na myśli oczywiście dobro matki, czyli kobiety ciężarnej, ale również dobro noworodka. Aby nowo narodzone dziecko było uodpornione przeciwko infekcji pałeczkami krztuśca, matka musi zdążyć wytworzyć przeciwciała, które działają u płodu przez ok. 6 miesięcy po porodzie. I w tym okresie, kiedy może być narażony na infekcje, (a w tym wieku infekcja krztuścem jest bardzo niebezpieczna dla noworodka), to szczepienie matki w odpowiednim czasie przed porodem zabezpiecza właśnie noworodka przed takim ryzykiem. Wszelkie inne szczepienia też na tym polegają, matka musi zdążyć wytworzyć przeciwciała, dlatego wskazane jest, aby kilka tygodni przed porodem była zaszczepiona.  

dr A. Kowalczykiewicz-Kuta: Jednym z elementów wpływających na zmniejszenie umieralności  noworodków/niemowląt jest profilaktyka chorób zakaźnych. Mam na myśli zarówno zakażenie wirusem grypy typu A i B, jak również zakażenie wirusem RSV. Wirusy te mają ogromny wpływ na stan zdrowia noworodków i niemowląt. Obserwujemy bardzo duży wzrost zachorowań zarówno na RSV jak i grypę, nawet 10-cio krotny w stosunku do poprzednich lat. Oddziały noworodkowe czy dziecięce, coraz częściej wypełniają się  małymi mieszkańcami naszego regionu. Wirus RSV to główny sprawca infekcji dróg oddechowych, który powoduje najczęściej zapalenie oskrzelików. Objawy zakażenia RSV mogą mieć różne nasilenie, bywają ciężkie, powodujące nasiloną duszność, trudności
w karmieniu, nieprawidłowy oddech. Możliwymi powikłaniami są: hospitalizacja z powodu niewydolności oddechowej, czasami konieczność zastosowania tlenoterapii lub nawet wentylacji mechanicznej. Umieralność noworodków  na całe szczęście występuje coraz rzadziej.  Grupą ryzyka są nie tylko noworodki donoszone, które urodziły się zdrowe, ale szczególnie dużym narażeniem obarczone są dzieci takie jak: wcześniaki, dzieci z niską masą urodzeniową, mające jakiś problem zdrowotny (mniej lub bardziej poważny) m.in. z wrodzoną wadą serca czy dysplazją oskrzelowo- płucną.

 

Czy możemy zapobiec RSV ?

dr A. Kowalczykiewicz-Kuta: Oczywiście, że tak. Typowymi, klasycznymi elementami zapobiegania, które najłatwiej wdrożyć w codziennym życiu są:

• higiena,
• karmienie piersią (wytwarzają się wówczas przeciwciała, które wzmacniają odporność tych dzieci),
• unikanie miejsc o dużym ryzyku zakażenia, dużych skupisk osób: sklepy, odwiedzanie wzajemne rodziny, zwłaszcza jeśli noworodek ma kontakt z osobą chorą,
• niezaprzeczalnie bardzo dużą rolę pełnią szczepienia, zarówno te w okresie prenatalnym dla kobiet w ciąży, jak również dzieci w pierwszym roku życia.

Jeśli chodzi o wirusa RSV - mamy czym walczyć - od wielu miesięcy jest szczepionka rekombinowana, przebadana. Od 1 kwietnia szczepionka jest objęta refundacją i dla kobiet w ciąży jest ona bezpłatna.

Podobna sytuacja jest jeśli chodzi o grypę. Wirus grypy jest groźny dla osoby dorosłej, a tym bardziej dla tak małego dziecka. Zakażenie może objawiać się: gorączką, apatią, trudnościami w oddychaniu lub wywołać niewydolność oddechową. W tym przypadku również od 1 kwietnia mamy bezpłatne szczepienie na grypę dla kobiet w ciąży z 6-miesięcznym okresem ochronnym dla nowo narodzonego dziecka. Infekcje dróg oddechowych wywołane wirusem RSV są niebezpieczne dla noworodków,
a szczególnie niebezpieczne dla wcześniaków i małych dzieci, które mają dysplazję oskrzelowo-płucną  związaną z powikłaniem wcześniactwa czy wrodzonymi wadami serca. Aby temu zapobiec, zarówno w Polsce jak i na świecie - wprowadzono program lekowy, polegający na podaniu specjalnego przeciwciała, które chroni dzieci przed zakażeniem wirusem. Program lekowy SYNAGIS jest ściśle określony w zakresie kryteriów kwalifikacji dzieci do leczenia, jak również do liczby dawek. Udowodniono, że profilaktyka RSV jest bardzo efektywną metodą poprawy zdrowia dzieci, zwłaszcza wcześniaków z masą poniżej 1500 g. Program jest realizowany już od kilku lat i ma swój wkład w zmniejszeniu umieralności niemowląt w województwie opolskim.    

 

Mamy zdrowy tryb życia, wystrzeganie się używek, szczepienia.
Czy coś jeszcze warto do tego dodać?

dr M. Chowaniec: Na pewno regularne badania. Myślę, że w tej chwili nie ma problemu w Polsce, widzimy dobre efekty rozpowszechnienia opieki w ciąży od kilkudziesięciu lat. Kobiety ciężarne obecnie regularnie chodzą do ginekologa, są też pod opieką położnych. Kontrola masy ciała czy ciśnienia, jest bardzo ważna, bo kobieta, która była zdrowa lub nie miała świadomości, że ma jakieś problemy np. z ciśnieniem, to będąc w ciąży - może się zmieniać, bo ciąża zmienia wszystko (w tym również reakcje organizmu na różne czynniki), dlatego może pojawić się nadciśnienie, wywołane właśnie ciążą. Niekontrolowane ciśnienie czyli tzw. gestoza (lub inaczej zatrucie ciążowe) - obecnie już tego terminu nie używa się.

Gestoza polegała m.in. na podwyższonym ciśnieniu, w efekcie mogło to doprowadzić do rzucawki ciążowej, która zawsze była ciężkim i poważnym powikłaniem w ciąży oraz w czasie porodu.
W naszym szpitalu, jak zaczynałem pracować i potem jeszcze przez wiele lat,  była taka specjalna sala w obrębie bloku porodowego tzw. sala rzucawkowa, właśnie dla takich pacjentek, które były podejrzewane o możliwość wystąpienia ataku. Obecnie praktycznie nie spotykamy się z taką sytuacją.

 

Rozumiem. Czyli obecnie nie ma już takiego problemu, kiedy przychodzą panie, które nie są pod kontrolą lekarską, czy np. nie mają karty ciąży?

dr M. Chowaniec: Praktycznie nie, jeśli już to są sporadyczne przypadki, np. nie piętnując nikogo – z określonych środowisk, które ogólnie są niezaopiekowanie czy zaniedbane, ale to skrajne przypadki. Poza tym ważne są badania, kontrola podstawowych parametrów m.in. morfologia, mocz, bo zapobiegamy np. anemii. Kontrola moczu - banalna rzecz, ale pozwala wykryć np. białkomocz, czyli schorzenia dotyczące układu moczowego, wszelkie schorzenia nerek - i to ewentualnie może się łączyć z nadciśnieniem. Wykonujemy badania – to panel obowiązkowy na początku ciąży.
Badamy obecność bądź nieobecność najczęściej wirusów, czyli infekcji HIV, HCV, HBS, wirus cytomegalii, wirus różyczki. Badania wykonywane są w początkowym okresie ciąży i wtedy wiemy, jak poprowadzić daną pacjentkę ciężarną.  

Czyli tak naprawdę te wizyty kontrolne są najważniejsze, bo gdyby było coś niepokojącego, wówczas lekarz poinformuje o tym pacjentkę.

lek. M. Pasternok: Profilaktyka. Oczywiście, że tak. Obecnie mamy mnóstwo narzędzi np. badania prenatalne, żeby ocenić stan płodu. Możemy wykonywać badania ultrasonograficzne, możemy ocenić przepływy u tego płodu, możemy wykonywać badanie kardiotokograficzne.

Na podstawie badań można wyciągnąć różne wnioski. Najważniejsza jest profilaktyka, ewentualne wczesne wykrycie i zakwalifikowanie pacjentki do odpowiedniej grupy ryzyka. Wtedy jesteśmy w stanie zupełnie inaczej z taką pacjentką postępować.

 

Czyli podstawowe badania, które pacjentce zleca lekarz w czasie wizyty kontrolnej, są dla niej obowiązkowe i pani powinna ściśle stosować się do tych zaleceń.

dr M. Chowaniec: To taka rutyna, która właśnie daje te dobre efekty.

 

Wtedy jest mniejsze prawdopodobieństwo, że cokolwiek na sali porodowej może zaskoczyć.

dr M. Chowaniec: Tak jest.

 

A jak my, jako województwo opolskie, wypadamy na tle reszty kraju, jeżeli chodzi o śmiertelność?

lek. M. Pasternok: Jesteśmy cały czas w czołówce, jeśli chodzi o najniższy poziom umieralności okołoporodowej.

dr M. Chowaniec: Wypadamy bardzo dobrze. Śmiertelność matek jest równa zeru, czyli nie występuje. Pod pojęciem matek kryje się śmiertelność kobiet związana z ciążą, porodem i połogiem, a ta praktycznie nie ma miejsca. Nie pamiętam w ostatnich latach takiego przypadku w naszym województwie. Łączy się to statystycznie z cięciem cesarskim niestety, nie z porodem siłami natury, ale to nie samo cięcie jako takie, tylko powikłania ciąży czy porodu, które prowadzą do cięcia. 

 

Przypomnijmy, że jest to poważny zabieg operacyjny.

dr M. Chowaniec: Tak. To jest duża operacja brzuszna, która może mieć swoje następstwa. Może mieć powikłania, oczywiście rzadkie, bo technika i wiedza poszły do przodu, ale ciągle statystycznie jest to czynnik obciążający w porównaniu z porodem naturalnym.

Chciałbym jeszcze dodać, że aktualnie praktycznie zniknęło zjawisko konfliktu serologicznego, czyli konfliktu pomiędzy matką i płodem w zakresie czynnika Rh, czyli  Rh (-) Rh (+). To, co jeszcze kilkanaście czy kilkadziesiąt lat temu było spotykane - czyli żółtaczka nasilona w wyniku konfliktu, konieczność wykonywania transfuzji wymiennych u noworodków - praktycznie odeszło w niepamięć. Dzięki profilaktyce, czyli podawaniu immunoglobuliny matkom Rh (-), których płody były Rh (+), praktycznie zostało wyeliminowane. Brak występowania zjawiska takiego konfliktu jest dużym sukcesem epidemiologicznym i organizacyjnym.

 

Dobrze, a co ze śmiertelnością noworodków?  

dr M. Chowaniec: Jeśli chodzi o noworodki to – jak powiedziałem na początku naszej rozmowy – może dotyczyć skrajnych wcześniaków, bądź chorych noworodków, które mogą stanowić większość tych powikłań czy ewentualnie zgonów, których i tak jest niewiele. Te kilka promili to właśnie wcześniaki. Tego typu problemy praktycznie się nie zdarzają u noworodków starszych czyli donoszonych.

dr A. Kowalczykiewicz-Kuta: Mówiąc o kompleksowym podejściu do zmniejszenia umieralności noworodków/niemowląt w naszym regionie, myślimy o opiece prenatalnej, bezpiecznym porodzie, opiece po narodzinach, wsparciu systemowym. Odzwierciedla to wskaźnik umieralności, który z roku na rok zdecydowanie wykazuje trend spadkowy.

W roku 2012 wskaźnik wynosił 6,2 na 1000 urodzeń żywych, natomiast już w 2022 roku wynosił 2,4 na 1000 urodzeń żywych i był najniższym wynikiem w Polsce.

Można powiedzieć, że elementy poprawy opieki nad matką, są wyraźnie wykazane również w tym wskaźniku. Nie osiągnęlibyśmy tak znacznych spadków wskaźnika, gdyby nie wykwalifikowany personel, wiedza i dynamiczny jej rozwój.  Na pewno edukacja, nowoczesny sprzęt medyczny i kompleksowe podejście do opieki wpływa zdecydowanie na poprawę zdrowia tych najmniejszych dzieci.
 

Czyli  wypadałoby państwu jako szpitalowi pogratulować takich efektów, oby tak dalej.

dr M. Chowaniec: Naszemu szpitalowi jak najbardziej, u nas właśnie odbywa się ok. 40% wszystkich porodów z województwa opolskiego. Tą część bierzemy na siebie i dziękujemy za te gratulacje. Natomiast z innej strony patrząc, w pozostałych szpitalach województwa, w większości porodów są to przypadki mniej powikłane, mniej obciążone, co wynika oczywiście z referencyjności poszczególnych ośrodków na terenie województwa czy kraju.

 

Życzymy i sobie i państwu jako placówce medycznej, żeby tych powikłań było jak najmniej i aby świadomość pacjentek przejawiała się w badaniach kontrolnych czy trosce o własny dobrostan na co dzień – bo przecież niby prozaiczne rzeczy jak dbanie o dietę, czy aktywny tryb życia, przekładają się na dobry stan zdrowia całego naszego społeczeństwa, w tym także tych najmłodszych.

dr M. Chowaniec: Tak jest. 

 

Serdecznie dziękuję za rozmowę.

 

W rozmowach udział wzięli:

dr n. med. Marek Chowaniec - specjalista położnictwa i ginekologii, Zastępca Dyrektora
ds. Lecznictwa Klinicznego Centrum Ginekologii, położnictwa i Neonatologii w Opolu, wojewódzki konsultant w dziedzinie ginekologii i położnictwa,

dr n. med. Alicja Kowalczykiewicz-Kuta – pediatra, specjalista neonatologii, wojewódzki konsultant
w dziedzinie neonatologii,

lek. med. Marcin Pasternok - specjalista położnictwa i ginekologii, wojewódzki konsultant
w dziedzinie perinatologii.

 

Ze specjalistami rozmawiała Aneta Anioł - pracownik Sekcji Promocji Zdrowia i Oświaty Zdrowotnej Powiatowej Stacji Sanitarno- Epidemiologicznej w Opolu.