Oświadczenie, które potwierdza prawo do świadczeń opieki zdrowotnej:

• składasz przed każdą wizytą u lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, w poradni specjalistycznej i szpitalu. Tylko przy świadczeniach, które obejmują cykl zabiegów (np. rehabilitacji), oświadczenie składasz raz;
• jest ważne u danego świadczeniodawcy na wszystkie świadczenia rozpoczęte i trwające w dniu, w którym zostało złożone;
• jest ważne do czasu jego zmiany/odwołania (np. jeśli utracisz prawo do świadczeń z tytułu statusu członka rodziny, ponieważ ukończyłeś 18 lat, nie kontynuujesz nauki i nie nabyłeś własnego tytułu do ubezpieczenia zdrowotnego);
• przy świadczeniach stacjonarnych albo całodobowych oświadczenie jest ważne od dnia rozpoczęcia udzielania świadczenia do dnia jego zakończenia – nie dłużej jednak niż do końca następnego miesiąca (od rozpoczęcia udzielania świadczenia). Jeśli świadczenie trwa dłużej, musisz złożyć kolejne oświadczenie, które obejmuje maksymalnie miesiąc.

Wzory oświadczeń

Są dwa – w zależności, czy są składane:

• we własnym imieniu,
• przez przedstawiciela ustawowego (albo opiekuna prawnego lub faktycznego) – w przypadku małoletnich lub innych pacjentów, którzy nie mają pełnej zdolności do czynności prawnych.

Przykłady wypełnionych wzorów oświadczeń

Oświadczenia składane we własnym imieniu:

• oświadczenie pacjenta, który otrzymał decyzję wójta (burmistrza lub prezydenta) potwierdzającą prawo do świadczeń opieki zdrowotnej,
• oświadczenie pacjenta, który jest ubezpieczony (np. pracownicy, emeryci i renciści, rolnicy, przedsiębiorcy, bezrobotni zarejestrowani w Urzędzie Pracy, którzy są zgłoszeni do ubezpieczenia zdrowotnego członków rodziny),
• oświadczenie kobiety w okresie ciąży, porodu lub połogu, która posiada obywatelstwo polskie i mieszka w Polsce (tylko jeśli nie jest objęta ubezpieczeniem zdrowotnym),
• oświadczenie pacjenta, który po wygaśnięciu obowiązku ubezpieczenia zdrowotnego zachował prawo do świadczeń opieki zdrowotnej.
• oświadczenie, które składa przedstawiciel ustawowy, opiekun prawny lub faktyczny (rodzic) dla dziecka objętego obowiązkowym ubezpieczeniem zdrowotnym.