Opracowanie:

Stanisław Wojtan - Konsultant Krajowy w dziedzinie pielęgniarstwa anestezjologicznego i intensywnej opieki,
Polskie Towarzystwo Pielęgniarek Anestezjologicznych i Intensywnej Opieki.

Poniższe zalecenia nie zawierają pełnych opisów poszczególnych procedur wykonywanych w oddziałach anestezjologii i intensywnej terapii, odnoszą się do szczególnych czynności i działań w przypadku postępowania z pacjentami z podejrzeniem lub potwierdzonym zakażeniem koronawirusem SARS-CoV-2.

• Konieczność opracowania i weryfikacja istniejących wewnątrzoddziałowych procedur postępowania z pacjentem z COVID-19, uwzględniających specyfikę, organizację  i infrastrukturę oddziału oraz dostępne środki; wyznaczenie poszczególnych stref (pobytu pacjenta, buforowej, śluzy itp.), ciągów komunikacyjnych, sposobów przemieszczania się, przekazywania materiałów czystych i usuwania odpadów, postępowania po kontakcie z pacjentem z COVID-19; opracowanie sposobu komunikowania się zespołu bezpośrednio opiekującego się pacjentem z osobami wspierającymi poza strefą.
• Zapoznanie personelu z przyjętymi procedurami, przeprowadzenie szkoleń w tym zakresie oraz szkoleń dotyczących stosowania niezbędnych środków ochrony indywidualnej – w odniesieniu do całego personelu medycznego  i wspomagającego, w tym serwisu sprzątającego.
• W miarę możliwości ograniczenie liczby personelu pozostającego w bezpośrednim kontakcie z pacjentem do bezpiecznego minimum.
• Wyznaczanie zespołów do bezpośredniej opieki nad pacjentem (lekarz – pielęgniarka/ki), wspierane przez wyznaczoną osobę w strefie buforowej (utrzymanie kontaktu, przekazywanie materiału do badań, uzupełnianie niezbędnego sprzętu itp.).
• Organizowanie i planowanie opieki nad pacjentem w sposób racjonalny, zapewniający pełną opiekę, przy minimalizacji czasu kontaktu bezpośredniego personelu z pacjentem.
• Wyposażenie oddziału w niezbędne zalecane środki ochrony indywidualnej, dostępne w odpowiednich dla personelu rozmiarach,  takich jak:
  • jednorazowe ubrania robocze,
  • obuwie z możliwością skutecznej dekontaminacji / sterylizacji, lub jednorazowe ochraniacze,
  • kombinezony / fartuchy barierowe,
  • czepki chirurgiczne oraz czepki chirurgiczne wiązane,
  • maski:
    • chirurgiczne,
    • FFP2, FFP3,
  • przyłbice / gogle,
  • rękawiczki niesterylne, również z długimi mankietami,
  • zabezpieczenie odpowiedniej ilości środków dezynfekcyjnych (zakaz stosowania środków w postaci aerozoli).
• Wykorzystanie środków ochrony osobistej zgodnie z istniejącym ryzykiem w kontakcie z pacjentem i wykonywaniu poszczególnych procedur – rygorystyczne szkolenia personelu oraz bieżący nadzór.
• Przy wykonywaniu procedur inwazyjnych, szczególnie z możliwością generowania aerozoli zaleca się stosowanie następujących środków ochrony indywidualnej dla wykonujących i asystujących osób:
  • kombinezon / fartuch barierowy z ochraniaczami na obuwie,
  • czepek,
  • maska FFP3 lub FFP2,
  • przyłbica, ew. gogle,
  • rękawiczki podwójne.

Do procedur generujących aerozole należą: intubacja, ekstubacja, tracheotomia, odsysanie wydzieliny z dróg oddechowych, odłączanie od respiratora, wentylacja nieinwazyjna dodatnimi ciśnieniami, bronchoskopia, nebulizacja, resuscytacja krążeniowo-oddechowa, układanie pacjenta w „prone position”.

• W obsadzie personelu uwzględnienie konieczności zamiany zespołu bezpośrednio zaangażowanego w opiekę nad pacjentem przynajmniej co 4 godziny.
• W opiece nad pacjentami zapewnienie zdalnego kontaktu zespołu bezpośrednio zaangażowanego w opiekę z osobami poza strefą zakażoną, a także zapewnienie możliwości natychmiastowego wsparcia zespołu zaangażowanego przy pacjencie.
• W salach chorych intensywnej terapii, szczególnie gdzie wykonywane są zabiegi generujące aerozol, preferowane utrzymanie podciśnienia.
• Przed przystąpieniem do wykonania poszczególnych czynności i  interwencji przy pacjencie staranne przygotowanie niezbędnego sprzętu.
• Intubacja dotchawicza:
  • w miarę możliwości rozważyć wczesną intubację, co zapobiega wystąpieniu konieczności wykonania pilnej intubacji, w przypadku której istnieje ryzyko niedostatecznego przygotowania się zespołu,
  • zabieg powinien wykonywać doświadczony lekarz – unikanie przedłużonej bądź powtarzanych prób intubacji,
  • zalecane stosowanie videolaryngoskopu,
  • po intubacji zabezpieczenie sprzętu celem wykonania dekontaminacji i sterylizacji – jeżeli brak jednorazowych zestawów laryngoskopowych,
  • worek samorozprężalny, układ oddechowy respiratora lub aparatu do znieczulenia koniecznie zabezpieczony filtrem – wymiennikiem ciepła i wilgoci od pierwszego użycia przy pacjencie,
  • do układu oddechowego podłączyć zestaw do odsysania w systemie zamkniętym celem uniknięcia konieczności rozłączania układu podczas toalety dróg oddechowych.
• Resuscytacja krążeniowo-oddechowa:
  • zabezpieczenie w środki ochrony indywidualnej dotyczą wszystkich członków zespołu resuscytacyjnego,
  • rozpoczęcie czynności resuscytacyjnych możliwe dopiero po zastosowaniu tych środków przez członków zespołu.
• „Prone position”:
  • wykonywana przez zespół wyćwiczony w procedurze, z jedną wyznaczoną osobą do koordynowania wszystkich czynności,
  • dla dorosłego pacjenta potrzeba od czterech do sześciu osób dla bezpiecznej zmiany pozycji,
  • przed przystąpieniem do odwracania pacjenta przygotowanie niezbędnego sprzętu – udogodnienia, wałki, podkładki,
  • cały zespół zabezpieczony jak do procedur generujących aerozole,
  • pozostałe postępowanie zgodnie z przyjętą w danym miejscu procedurą / standardem.
• Respirator / wentylacja mechaniczna:
  • układ oddechowy zabezpieczony zawsze filtrem – wymiennikiem ciepła
    i wilgoci – zwracać uwagę na częstotliwość wymiany filtra zgodnie
    z zaleceniem producenta lub w przypadku widocznego zawilgocenia,
  • stosowanie układów zamkniętych do odsysania wydzieliny z dróg oddechowych, unikanie rozłączania układu oddechowego,
  • zabezpieczenie przed przypadkowym rozłączeniem układu,
  • w sytuacji konieczności rozłączenia układu (np. wymiana filtra oddechowego), stosowanie klemowania rurki intubacyjnej – utrzymanie dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych, zapobieganie wydostania się aerozolu pod ciśnieniem z dróg oddechowych.
• Bronchoskopia:
  • w miarę możliwości stosowanie bronchofiberoskopów jednorazowych,
  • stosowanie sterylnych osłon zabezpieczających miejsce połączenia bronchoskopu z układem oddechowym (portem do wykonywania bronchoskopii), zapobiegających wydostawaniu się aerozolu z dróg oddechowych w czasie zabiegu,
  • zabezpieczenie podwójnym opakowaniem zużytego sprzętu na czas transportu do kontaminacji i sterylizacji (przy braku bronchoskopów jednorazowych), lub wykonanie dezynfekcji wstępnej przez zanurzenie z użyciem środka o spektrum na bakterie, grzyby i wirusy, jeżeli nie można bezpośrednio  po zabiegu  przekazać sprzętu do centralnej sterylizatornii.
• Czynności pielęgnacyjne:
  • stosowanie środków ułatwiających wykonywanie czynności pielęgnacyjnych takich jak np.: zestawy do bezwodnego mycia pacjenta, dedykowane zestawy do toalety jamy ustnej,
  • przy wykonywaniu czynności pielęgnacyjnych stosowanie pełnego zabezpieczenia w środki ochrony indywidualnej.
• Zapewnienie możliwości wykonania czynności higienicznych personelowi po kontakcie z pacjentem z COVID-19 – toaleta twarzy, jamy ustnej, kąpiel pod prysznicem, zabezpieczenie w zamienną jednorazową odzież roboczą i obuwie.
• Zapewnienie miejsca odpoczynku dla personelu po okresie bezpośredniej opieki nad pacjentem, przed następną zmianą.
• Dbanie o przestrzeganie przyjętych zasad postępowania przez wszystkich członków zespołu.
• Szczególne zwrócenie uwagi na przestrzeganie podstawowych zasad bezpiecznego postępowania:
  • przygotowanie do pracy:
    • spięcie włosów, eliminacja zarostu na twarzy,
    • usunięcie kolczyków, łańcuszków i inne ozdób,
    • nieużywanie identyfikatorów przypinanych ani na smyczy.
    • przygotować ręce zgodnie z obowiązującą procedurą – nic na rękach do wysokości łokcia” (zdjąć zegarek, obrączkę etc.),
    • ręce – mycie i dezynfekcja zgodnie z obowiązująca procedurą,
    • stosowanie rękawic ochronnych,
  • ograniczenie kontaktu z powierzchniami dotykowymi w otoczeniu pacjenta do niezbędnego minimum,
  • niekorzystanie z telefonów komórkowych,
  • w trakcie pracy aż do momentu zdjęcia odzieży ochronnej i pozostałych środków ochrony osobistej nie dotykanie maski, twarzy i  błon śluzowych.

• Zalecenia Grupy Roboczej ds. Praktyki Polskiego Towarzystwa Pielęgniarek Anestezjologicznych i Intensywnej Opieki 
• Zalecenia Grupy Roboczej Konsultanta Krajowego w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii
• Wójtewicz M. i wsp.: COVID-19 – co dzisiaj powinien wiedzieć anestezjolog. Anestezjologia Intensywna Terapia 2020; 52, 1, 1-9.