Anna Małecka-Dubiela - Konsultant Krajowy w dziedzinie pielęgniarstwa ratunkowego

1. Należy opracować procedury wewnętrzne dotyczące postępowania z pacjentem z podejrzeniem zakażenia wirusem SARS-CoV-2, uwzględniających specyfikę, organizację pracy.
2. Zapoznać personel z przyjętymi procedurami, 
3. Prowadzić szkolenia z zakresu stosowania niezbędnych środków ochrony indywidualnej dla wszystkich pracowników medycznych oraz personelu pomocniczego.
4. Wyposażenie personelu w środki ochrony indywidualnej oraz opracowanie instrukcji dotyczących stosowania dokładnie jakich środków ochrony indywidualnej należy użyć przy wykonywaniu czynności wobec pacjenta z podejrzeniem zakażenia wirusem SARS CoV-2
5. Zakładanie środków ochrony indywidualnej powinno odbywać się w obszarze czystym, natomiast zdejmowanie środków ochrony indywidualnej powinno odbywać się w wydzielonym obszarze skażonym
6. Zapewnienie środków dezynfekcyjnych rąk, sprzętu i powierzchni na każdym stanowisku pracy
7. Codzienny pomiar temperatury ciała każdego pracownika przed przystąpieniem do pracy w jednostkach systemu
8. Jeżeli u pracownika poza godzinami pracy występują objawy sugerujące podejrzenie zakażenia wirusem SARS CoV-2 powinien on powiadomić swojego przełożonego

• założyć środki ochrony indywidualnej - rękawiczki jednorazowe, kombinezon lub fartuch barierowy wodoodporny, maseczkę FFP2 lub FFP3, gogle ochronne lub przyłbicę, rękawiczki jednorazowe – druga para na kombinezon lub fartuch, przed założeniem pamiętać o  zasadzie “nic poniżej łokcia”
• na siedzenia w przedziale kierowcy nałożyć prześcieradła jednorazowe, które jest usuwane po przetransportowaniu pacjenta przed wykonaniem dezynfekcji
• po dotarciu na miejsce zdarzenia niezwłocznie założyć szczelnie pacjentowi maseczkę chirurgiczną, jeśli stan pacjenta na to pozwala, zaleca się aby w miarę możliwości pacjent sam zakładał maseczkę

• dodatkowy wywiad w trakcie dojazdu

Kierownik ZRM w czasie dojazdu do miejsca wezwania powinien rozważyć w miarę możliwości kontakt telefoniczny bezpośrednio z numerem wzywającym i zebrać dodatkowy wywiad zwracając uwagę na objawy kliniczne i kryteria epidemiologiczne wskazujące na możliwość zakażenia SARS-CoV-2 należy także zapytać o stan zdrowia domowników oraz kontakt z potencjalnie zarażonymi. W przypadku, kiedy zachodzi podejrzenie zakażenia SARS-CoV-2 powiadamia o tym fakcie dyspozytora i postępuje jak w przypadku wezwania do pacjenta z podejrzeniem zakażenia SARS-CoV-2 – pkt 1

• brak możliwości zebrania dodatkowego wywiadu w trakcie dojazdu

Zaleca się wejście na miejsce zdarzenia Kierownika ZRM, który  powinien każdorazowo być wyposażony  w pełen zestaw ochronny, tak jak do wezwania do pacjenta z podejrzeniem zakażenia SARS-CoV2, w tym maseczkę klasy FFP3,  gogle, rękawiczki i fartuch barierowy,  i pozostawienie pozostałych członków w bezpiecznej odległości umożliwiającej kontakt słowny lub wzrokowy (np. pozostawienie otwartych drzwi mieszkania), przeprowadzenie wstępnego wywiadu w celu wykluczenia podejrzenia zakażenia SARS-CoV-2 zbadanie temperatury zwracając uwagę na zachowanie odpowiedniej odległości, unikanie ekspozycji na kaszel i kichanie i bliskiego kontaktu z pacjentem i domownikami.

W przypadku, kiedy zachodzi podejrzenie zakażenia SARS-CoV-2 powiadamia o tym fakcie pacjenta i rodzinę. Pozostali członkowie zespołu ubierają się w środki ochrony indywidualnej, Kierownik zespołu powiadamia dyspozytora medycznego i postępuje jak w przypadku wezwania do pacjenta z podejrzeniem zakażenia SARS-CoV-2  – pkt 1

• odizolowanie przedziału medycznego od przedziału kierowcy – zamknięcie drzwi łączących oba przedziały, zamknięcie okna w ścianie grodziowej,
• kierowca przed wejściem do ambulansu zdejmuje zewnętrzną parę rękawiczek (potencjalnie zanieczyszczone), dezynfekuje ręce i zakłada kolejną parę
• pacjentowi należy polecić zdezynfekować ręce
• należy ograniczyć kontakt z pacjentem do wykonania tylko niezbędnych medycznych czynności ratunkowych stosować standardowe objawowe postępowanie w przypadku duszności unikając wykonywani nebulizacji.

Należy poinformować rodzinę i osoby mające kontakt z pacjentem o konieczności odbycia 14-dniowej kwarantanny domowej oraz wykonania testu w kierunku SARS CoV-2 zgodnie z zaleceniami Powiatowego Inspektora Sanitarnego właściwego ze względu na miejsce podejrzenia zakażenia, który został powiadomiony o tym fakcie przez głównego dyspozytora medycznego. 

• Po zrealizowaniu wyjazdu i przekazaniu pacjenta konieczna jest dezynfekcja ambulansu.  Po uprzednim usunięciu wszelkich jednorazowych elementów wyposażenia, z którymi miała styczność osoba chora, dezynfekcję należy przeprowadzać zgodnie z aktualnym stanowiskiem NIZP-PZH dotyczącym dezynfekcji/dekontaminacji ambulansów, pamiętając także o klamkach zewnętrznych
• Ważne jest zabezpieczenie członków ZRM w preparaty do dezynfekcji rąk i chusteczki dezynfekcyjne do powierzchni.
• W karetce należy ograniczyć do niezbędnego minimum ilość sprzętu - na noszach tylko jednorazowe prześcieradła, sprzęt (defibrylator, ssak, respirator) zabezpieczony dodatkowo foliami ochronnymi
• Zaleca się stosowanie worków samorozprężalnych jednorazowego użycia;
• Stosowania pomiaru ciśnienia tętniczego bez użycia słuchawek (których nie ma jak bezpiecznie założyć w kombinezonie) - pomiar metodą Riva-Rocciego „na palec” lub gdy trudno wybadać tętno na palec (podwójne rękawiczki) przy ocenie działania pulsoksymetru
• Używanie mankietu ciśnieniomierza łatwozmywalnego ;
• Zaleca się wyznaczenie stanowisk dekontaminacji ambulansów z dedykowanym do tego odrębnym personelem

• na wejściu do oddziału wyznaczona osoba ubrana w odzież ochrony indywidualnej (czepek, maskę chirurgiczną, gogle lub przyłbice fartuch ochronny, rękawice)  mierzy temperaturę ciała termometrem bezdotykowym.
• w przypadku gdy u pacjenta występuje temperatura powyżej 38 st. Pacjent ma założoną maskę, a pielęgniarka triage (ubrana w środki ochrony indywidualnej)  podejmuje decyzje:
• jeżeli pacjent podaje jako dolegliwości tylko kaszel i gorączkę bez żadnych innych schorzeń ma założoną maskę chirurgiczną i  powinien być odesłany do izby przyjęć szpitala zakaźnego własnym środkiem transportu lub dedykowanym transportem (zakaz korzystania ze środków komunikacji zbiorowej)

Według wytycznych Konsultanta Krajowego w dziedzinie chorób zakaźnych:
„Osoby spełniające kryterium podejrzenia przypadku powinny zgłosić się i być leczone w warunkach oddziału zakaźnego lub obserwacyjno-zakaźnego”

• jeżeli występują dodatkowo  inne schorzenia, które wymagają hospitalizacji w SOR w szpitalu ogólnym  pacjent powinien zostać izolowany do pomieszczenia, w którym zostanie zbadany  przez lekarza specjalistę (ubrany w kombinezon lub fartuch barierowy, czepek, maskę FFP2, gogle, lub przyłbicę, rękawiczki 2 pary (diagnostyczne). w zależności od stanu i schorzenia występującego u pacjenta.
• Pielęgniarka na zlecenie lekarza pobiera materiał do badań laboratoryjnych oraz wymazy  w kierunku grypy oraz SARS CoV-2 (pielęgniarka zabezpieczona w środki ochrony indywidualnej tj.: kombinezon lub fartuch barierowy, czepek, maskę FFP2, gogle, lub przyłbicę, rękawiczki 2 pary diagnostyczne)
• do opieki nad pacjentem powinna być wyznaczona jedna pielęgniarka lub ratownik.

Pielęgniarka Triage ubrana w środki ochrony indywidualnej (maska chirurgiczna, gogle, lub przyłbica, fartuch barierowy, czepek, rękawiczki – 2 pary diagnostyczne), przeprowadza wywiad od członków ZRM, a pacjent pozostaje w ambulansie do momentu podjęcia decyzji przez pielęgniarkę triage:

• w przypadku podejrzenia zakażenia wirusem SARS CoV-2 przy braku innych schorzeń, pacjent powinien być przewieziony do izby przyjęć szpitala zakaźnego.
• w przypadku przywiezienia pacjenta z podejrzeniem zakażenia wirusem SARS CoV-2 i występującymi dodatkowo innymi schorzeniami wymagającymi hospitalizacji w SOR w szpitalu ogólnym pacjent powinien być izolowany w stworzonym do tego obszarze. (dalsze postępowanie tak jak w przypadku pacjenta zgłaszającego się samodzielnie do SOR)
• w przypadku pacjenta z podejrzeniem zakażenia wirusem SARS CoV-2 znajdującego się w stanie nagłego zagrożenia życia pielęgniarka triage umieszcza pacjenta w obszarze resuscytacyjno-zabiegowym (wyznaczona sala resuscytacyjno-zabiegowa dedykowana tylko dla takich pacjentów- jeżeli jest taka możliwość w oddziale)
• personel medyczny przebywający w sali resuscytacyjno-zabiegowej powinien być zabezpieczony w środki ochrony indywidualnej (czepek chirurgiczny, fartuch barierowy, maskę FFP2 lub FFP3, gogle, lub przyłbica, rękawiczki – 2 pary diagnostyczne i jałowe, zastosowanie kombinezonu w przypadku: złamań otwartych, ran, zabiegów, intubacji, bronchoskopii  i nacięć)

• Rekomendacje PTMR oraz Konsultanta Krajowego w dziedzinie medycyny ratunkowej
• Zalecenia ECDC dotyczące zakładania i zdejmowania środków ochrony indywidualnej w czasie opieki nad pacjentami z podejrzeniem lub potwierdzonym zakażeniem wirusem SARS-CoV-2
• Schemat postępowania dla zespołów ratownictwa medycznego systemu Państwowe Ratownictwo Medyczne z pacjentem spełniającym kryteria epidemiologiczne