CELE SUBFUNDUSZU 

Celem Subfunduszu jest poszerzanie dostępu do nowoczesnych metod leczenia i leków, zapewniających skuteczną diagnostykę i terapię, a także uzyskiwania świadczeń opieki zdrowotnej, w szczególności przez dzieci oraz innych pacjentów cierpiące na choroby rzadkie i nowotworowe, w nowoczesnych szpitalach, a w razie konieczności również i poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej.

 PRZEZNACZENIE ŚRODKÓW 

Ze środków Subfunduszu terapeutyczno-innowacyjnego finansuje się:

1. koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielanych osobom do ukończenia 18 roku życia;
2. koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielanych poza granicami kraju;
3. leki w ramach ratunkowego dostępu do technologii lekowych (RDTL);
4. technologie lekowe o wysokim poziomie innowacyjności (TLI);
5. technologie lekowe o wysokiej wartości klinicznej (TLK).

 OGÓLNE INFORMACJE 

Środki Funduszu Medycznego (Subfundusz terapeutyczno-innowacyjny) pozwalają m.in. na finansowanie przez Narodowy Fundusz Zdrowia całości kosztów świadczeń opieki zdrowotnej realizowanych na rzecz dzieci, tj. osób do ukończenia 18 roku życia.

Środki pochodzące z Funduszu Medycznego są przekazywane Narodowemu Funduszowi Zdrowia zgodnie z wnioskiem składanym do dysponenta Funduszu w terminie 30 dni po upływie każdego kwartału roku kalendarzowego. Taki sposób finansowania pozwoli na bieżące refundowanie Narodowemu Funduszowi Zdrowia środków finansowych  wydatkowanych na sfinansowanie kosztów świadczeń udzielonych dzieciom w danym kwartale, ponad kwoty zobowiązania płatnika wobec świadczeniodawców określone w umowach o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.

 INFORMACJE DLA PACJENTÓW 

W aktualnym stanie prawnym Narodowy Fundusz Zdrowia finansował co do zasady koszty świadczeń udzielanych przez świadczeniodawców do wysokości kwot zobowiązania zawartych w  umowach o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Ponadlimitowe finansowanie było przewidziane jedynie w odniesieniu do wybranych świadczeń opieki zdrowotnej.

Dzięki środkom z  Funduszu Medycznego, takim ponadlimitowym finansowaniem od 1  stycznia 2021 r. objęta została całość świadczeń opieki zdrowotnej udzielanych osobom do ukończenia 18 roku życia, wynikających z potrzeb zdrowotnych tej grupy pacjentów i aktualnych możliwości ich zaspokojenia przez świadczeniodawców.

 OGÓLNE INFORMACJE 

Środki Funduszu Medycznego (Subfundusz terapeutyczno-innowacyjny) pozwalają m.in. na finansowanie ogółu świadczeń opieki zdrowotnej uzyskiwanych przez świadczeniobiorców w trybie planowym poza granicami kraju, a więc świadczeń podlegających zwrotowi kosztów na podstawie decyzji wydawanych w oparciu o art. 42d ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, świadczeń udzielonych w innych państwach na zasadach określonych w unijnych przepisach o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego (zgodnie z art. 42i ww. ustawy) oraz świadczeń nie wykonywanych w kraju, udzielonych za granicą na podstawie art. 42j tej ustawy.

Środki pochodzące z Funduszu Medycznego są przekazywane Narodowemu Funduszowi Zdrowia zgodnie z wnioskiem składanym do dysponenta Funduszu w terminie do ostatniego dnia danego miesiąca kalendarzowego w wysokości odpowiadającej kwocie wydatkowanej przez Narodowy Fundusz Zdrowia w miesiącu poprzedzającym. Taki sposób finansowania pozwoli na bieżące monitorowanie wydatków poniesionych z tytułu opłaconych świadczeń opieki zdrowotnej udzielanych osobom, o których mowa w art. 42d, 42i, 42j ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o  świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

 INFORMACJE DLA PACJENTÓW - ŚCIEŻKA POSTĘPOWANIA 

Środki Funduszu Medycznego (w zakresie subfunduszu terapeutyczno-innowacyjnego) pozwalają na finansowanie ogółu świadczeń opieki zdrowotnej uzyskiwanych przez świadczeniobiorców w trybie planowym poza granicami kraju. Leczenie planowe odnosi się do przewidywanego, ściśle określonego zakresu leczenia, który może zostać przeprowadzony poza granicami kraju, po uzyskaniu uprzedniej zgody Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia. 

Uprzednia zgoda na przeprowadzenie ww. leczenia wydawana jest w trybie administracyjnym na wniosek zainteresowanego – po przeprowadzeniu przez Narodowy Fundusz Zdrowia postępowania wyjaśniającego, przy czym wniosek o zwrot kosztów może zostać złożony również w formie dokumentu elektronicznego, opatrzonego kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem osobistym albo podpisem zaufanym.

Podstawą rozpoczęcia procedury uzyskania decyzji Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w zakresie leczenia planowanego poza granicami kraju jest złożenie do Narodowego Funduszu Zdrowia prawidłowo wypełnionego wniosku. Wzory wniosków zostały określone w załącznikach do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 18 marca 2021 r. w sprawie wydawania zgody na uzyskanie świadczeń opieki zdrowotnej poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu (Dz. U. z 2021 r. poz. 644).

O przeprowadzenie leczenia poza granicami kraju mogą ubiegać się osoby objęte powszechnym i dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym oraz osoby uprawnione do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2021 r., poz. 1285 ze zm.).

 

 POSTĘPOWARTOŚĆ ŚRODKÓW PRZEZNACZONYCH NA ŚWIADCZENIA 

Wartość środków przeznaczonych na finansowanie leczenia w ramach procedury RDTL (tj. całkowity budżet na RDTL) wynosi 3% sumy kwot przeznaczanych na finansowanie leków oraz środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego finansowanych w ramach programów lekowych oraz leków stosowanych w chemioterapii. 

Powyższa wartość nie oznacza środków dedykowanych finansowaniu leczenia w ramach całej procedury RDTL przez pojedynczy szpital. Wskazany algorytm dotyczy budżetu na RDTL w skali całego kraju. W 2021 r. kwota dedykowana finansowaniu leczenia w ramach procedury RDTL, wyznaczona na podstawie powyższego algorytmu wynosi 154, 418 mln zł.    

Dystrybucji środków pomiędzy poszczególne szpitale dokonuje właściwy Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia w oparciu o dane historyczne dotyczące wykorzystania przez świadczeniodawców środków dedykowanych procedurze RDTL na podstawie decyzji Ministra Zdrowia z lat ubiegłych.  

W przypadku, w którym dany świadczeniodawca wykorzysta pulę dostępnych środków dedykowanych procedurze RDTL, świadczeniodawca ma możliwość renegocjacji w/w puli środków z właściwym oddziałem wojewódzkim Narodowego Funduszu Zdrowia. Decyzję w przedmiotowej sprawie podejmuje dyrektor właściwego oddziału NFZ. 

 INFORMACJE DLA PACJENTÓW - ŚCIEŻKA POSTĘPOWANIA 

W ramach procedury RDTL możliwe jest finansowanie leczenia lekami niefinansowanymi ze środków publicznych w danym wskazaniu u pacjentów, u których w toku dotychczasowego leczenia zostały wykorzystane wszystkie dostępne metody leczenia finansowane ze środków publicznych w danym wskazaniu. Ponadto w ramach procedury RDTL mogą, z zastrzeżeniem wcześniejszego wykorzystania dostępnych terapii, być finansowane produkty lecznicze stosowane w ramach terapii wdrażanych w trybie pilnym. Produkt leczniczy przeznaczony do stosowania w ramach procedury RDTL musi posiadać pozwolenie na dopuszczenie do obrotu na terytorium RP oraz być dostępnym w obrocie na polskim rynku.

Zgoda na pokrycie kosztów leczenia w ramach procedury RDTL może obejmować maksymalnie trzy miesiące lub trzy cykle leczenia, z możliwością kontynuacji leczenia w przypadku potwierdzonej skuteczności leczenia danym lekiem. 

Aktualnie do uzyskania zgody na pokrycie kosztów leku w ramach procedury RDTL w ramach wdrożenia leczenia wymagane jest uzyskanie pozytywnej opinii konsultanta wojewódzkiego lub krajowego właściwego ze względu na problem zdrowotny rozpoznany u pacjenta. Ewentualna kontynuacja leczenia w ramach procedury RDTL realizowana jest poprzez zgłoszenie zamiaru dalszego leczenia w ramach RDTL wraz z potwierdzeniem skuteczności dotychczasowego leczenia, dokonywane przez lekarza prowadzącego do lokalnego oddziału Narodowego Funduszu Zdrowia.

Finansowanie leczenia w ramach procedury RDTL odbywa się na zasadzie dotacji celowej przekazywanej świadczeniodawcy przez Narodowy Fundusz Zdrowia.

 INFORMACJE DLA WNIOSKODAWCÓW 

O finansowanie leczenia w ramach procedury RDTL mogą ubiegać się wyłącznie następujący świadczeniodawcy (tj. szpitale):

• szpitale III stopnia;
• szpitale ogólnopolskie;
• szpitale onkologiczne;
• szpitale dziecięce;
• szpitale pulmonologiczne.

Niezbędna dokumentacja, która musi być składana przez świadczeniodawców znajduje się w Zarządzeniu Prezesa NFZ nr 20/2021/DSOZ – link do Zarządzenia: https://www.nfz.gov.pl/zarzadzenia-prezesa/zarzadzenia-prezesa-nfz/zarzadzenie-nr-202021dsoz,7307.html

 INFORMACJE DLA WNIOSKODAWCÓW 

Celem wykazu technologii lekowych o wysokim poziomie innowacyjności (TLI) jest udostępnienie pacjentom nowoczesnych leków dotychczas nierefundowanych ze środków publicznych. Zgodnie z zapisami ustawy o refundacji technologia lekowa o wysokim poziomie innowacyjności to technologia lekowa:

• stosowana w onkologii lub chorobach rzadkich;
• która uzyskała pozwolenie na dopuszczenie do obrotu wydane przez Radę Unii Europejskiej lub Komisję Europejską;
• i która została umieszczona przez Agencję Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji w wykazie technologii lekowych o wysokim poziomie innowacyjności nie rzadziej niż raz w roku.

 PROCES TWORZENIA WYKAZU TLI 

Po zasięgnięciu opinii Rady Przejrzystości, konsultantów krajowych z danej dziedziny medycyny oraz Rzecznika Praw Pacjenta, Minister Zdrowia publikuje na swojej stronie internetowej oraz w Biuletynie Informacji Publicznej listę technologii o wysokim poziomie innowacyjności na podstawie wykazu technologii lekowej o wysokim poziomie innowacyjności przekazanego przez Agencję. Minister poinformuje tym samym podmioty odpowiedzialne, których technologie lekowe znajdują się na tej liście, o możliwości złożenia wniosku, o którym mowa w art. 24 ust. 1 pkt 1b ustawy o refundacji.

Aby innowacyjna technologia lekowa została objęta refundacją i została ustalona dla niej urzędowa cena zbytu, to wniosek taki musi przejść całą procedurę opisaną w ustawie o refundacji, a tylko od woli podmiotów odpowiedzialnych zależy, czy złożą wnioski w trybach wprowadzonych przez ustawę o Funduszu Medycznym.

Wniosek o objęcie refundacją i ustalenie urzędowej ceny zbytu technologii lekowej o wysokim poziomie innowacyjności rozpatruje się w terminie 60 dni, z tym, że w przypadku konieczności uzupełnienia danych niezbędnych do rozpatrzenia wniosku, bieg tego terminu ulega zawieszeniu do dnia otrzymania uzupełnienia danych albo do dnia upływu terminu uzupełnienia wniosku.

Technologie lekowe o wysokim poziomie innowacyjności objęte refundacją będę realizowane w ramach programów lekowych.

Więcej informacji znajdą Państwo na stronie https://www.gov.pl/web/zdrowie/fundusz-medyczny

 CEL WYKAZU TECHNOLOGII LEKOWYCH O WYSOKIEJ WARTOŚCI KLINICZNEJ (TLK) 

1. Celem wykazu technologii lekowych o wysokiej wartości klinicznej (TLK) jest udostępnienie pacjentom leków dotychczas dostępnych na rynku, lecz nierefundowanych ze środków publicznych. Zgodnie z zapisami ustawy o refundacji technologia lekowa o wysokiej wartości klinicznej to technologia lekowa, która:

• uzyskała pozwolenie na dopuszczenie do obrotu wydane przez Radę Unii Europejskiej lub Komisję Europejską od 1 stycznia 2017 r. do 31 grudnia 2019 r.;
• do dnia wydania decyzji o objęciu refundacją nie była finansowana ze środków publicznych, z wyjątkiem finansowania w ramach ratunkowego dostępu do technologii lekowej (RDTL);
• została umieszczona przez Agencję Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji w wykazie technologii lekowych o wysokiej wartości klinicznej przygotowanym jednorazowo.

 PROCES TWORZENIA WYKAZU TLK 

Po zasięgnięciu opinii Rady Przejrzystości, konsultantów krajowych z danej dziedziny medycyny oraz Rzecznika Praw Pacjenta, Minister Zdrowia publikuje na swojej stronie internetowej oraz w Biuletynie Informacji Publicznej listę technologii o wysokiej wartości klinicznej na podstawie wykazu technologii lekowej o wysokiej wartości klinicznej przekazanego przez Agencję. Minister poinformuje tym samym podmioty odpowiedzialne, których technologie lekowe znajdują się na tej liście, o możliwości złożenia wniosku, o którym mowa w art. 24 ust. 1 pkt 1b ustawy o refundacji.

Aby istotna klinicznie technologia lekowa została objęta refundacją i została ustalona dla niej urzędowa cena zbytu, to wniosek taki musi przejść całą procedurę opisaną w ustawie o refundacji, a tylko od woli podmiotów odpowiedzialnych zależy, czy złożą wnioski w trybach wprowadzonych przez ustawę o Funduszu Medycznym.

Wniosek o objęcie refundacją i ustalenie urzędowej ceny zbytu technologii lekowej o wysokiej wartości klinicznej rozpatruje się w terminie 180 dni, z tym, że w przypadku konieczności uzupełnienia danych niezbędnych do rozpatrzenia wniosku, bieg tego terminu ulega zawieszeniu do dnia otrzymania uzupełnienia danych albo do dnia upływu terminu uzupełnienia wniosku.

Technologie lekowe o wysokiej wartości klinicznej w ramach jednorazowego wykazu objęte refundacją będę realizowane w ramach programów lekowych, chemioterapii lub listy aptecznej.

Więcej informacji znajdą Państwo na stronie https://www.gov.pl/web/zdrowie/fundusz-medyczny