W celu świadczenia usług na najwyższym poziomie stosujemy pliki cookies. Korzystanie z naszej witryny oznacza, że będą one zamieszczane w Państwa urządzeniu. W każdym momencie można dokonać zmiany ustawień Państwa przeglądarki. Zobacz politykę cookies.
Powrót

Projekt uchwały Rady Ministrów w sprawie międzyresortowej strategii działań na rzecz zdrowia dzieci na lata 2023–2027

{"register":{"columns":[{"header":"Numer projektu","value":"ID412","registerId":20476989,"dictionaryValues":[],"nestedValues":[],"sequence":{"regex":"ID{#ID_1}"},"showInContent":true,"positionSelector":".article-area__article h2","insertMethod":"after"},{"header":"Rodzaj dokumentu","registerId":20476989,"dictionaryValues":[{"id":"Projekty innych dokumentów rządowych","value":"Projekty innych dokumentów rządowych"}],"nestedValues":[],"showInContent":true,"positionSelector":".article-area__article h2","insertMethod":"after"},{"header":"Typ dokumentu","registerId":20476989,"dictionaryValues":[{"id":"D – pozostałe projekty","value":"D – pozostałe projekty"}],"nestedValues":[],"showInContent":true,"positionSelector":".article-area__article h2","insertMethod":"after"},{"header":"Informacje o przyczynach i potrzebie wprowadzenia rozwiązań planowanych w projekcie","value":"Potrzeba podjęcia prac nad projektem uchwały Rady Ministrów w sprawie Międzyresortowej strategii działań na rzecz zdrowia dzieci na lata 2023–2027, zwanej dalej „uchwałą”, wynika z konieczności poprawy ogólnego zdrowia dzieci i młodzieży. \nW 2021 r. w Polsce zostało zrealizowanych 24 861 interwencji zdrowia publicznego (zadań z zakresu zdrowia publicznego), w ramach których przeprowadzono 46 375 działań, z czego 6 142 działania były skierowane wyłącznie do dzieci i młodzieży. Z uwagi na mnogość i różnorodność interwencji skierowanych do dzieci i młodzieży zaistniała potrzeba skoordynowania działań podejmowanych na rożnych poziomach administracji. W przygotowanych założeniach strategii działań na rzecz zdrowia dzieci skupiono uwagę na głównych problemach zdrowotnych tej populacji. \nNa obecny stan zdrowia dzieci i młodzieży niewątpliwie ogromny wpływ miała pandemia COVID-19. Od początku trwania pandemii wprowadzane były różne obostrzenia, w tym okresowe zamykanie szkół i konieczność nauki zdalnej. Uczniowie przebywając głównie w domu zostali pozbawieni dotychczasowego rytmu dnia, w tym regularnych kontaktów z rówieśnikami oraz w znacznej mierze aktywności fizycznej. Z krajowych badań przeprowadzonych w 2021 r. wynika, że odsetek uczniów w wieku 8. lat, u których występuje nadwaga lub otyłość wynosi 35,3% (częściej u chłopców – 38,5% niż dziewcząt – 32,1%). Z badań z 2021 r. wynika, że zbyt duży obwód w talii odnotowuje się u blisko 30% drugoklasistów. \nW czasie pandemii wielu rodziców dostrzegło też, że w porównaniu z okresem przed pandemią zwiększyła się ilość czasu spędzana przez dzieci przed ekranem w celach niezwiązanych z edukacją, zarówno w ciągu tygodnia, jak i w weekendy. Zmniejszył się natomiast czas, jaki dziecko spędzało po lekcjach na aktywnej i energicznej zabawie. Dla oceny aktualnego stanu kondycji fizycznej cenne okazały się informacje uzyskane podczas realizacji w 2021 i 2022 r. badań kondycji fizycznej w ramach programu „Wf z AWF – aktywny powrót do szkoły”. Podczas badań dokonano pomiarów somatycznych (wysokość i masa ciała oraz obwód talii), a także pomiarów wybranych aspektów sprawności fizycznej (4 próby sprawnościowe). Odnotowano kilkunastoprocentowe obniżenie poziomu wytrzymałości w stosunku do wyników sprzed dekady, potwierdzając tym samym niebezpieczny dla zdrowia spadek wydolności krążeniowo-oddechowej. Wskazane zatem jest, aby podczas zajęć wychowania fizycznego większy nacisk kłaść na nauczanie umiejętności ruchowych, przydatnych i niezbędnych do podejmowania aktywności fizycznej. Udowodniono, że dzieci, które opanowały fundamentalne umiejętności ruchowe, częściej podejmują aktywność fizyczną.\nZmiany zaobserwowano nie tylko we wskaźnikach antropometrycznych, ale także w obszarze stanu zdrowia psychicznego uczniów klas drugich. Dziewczęta czuły się gorzej niż chłopcy. Niemal 8% dziewcząt i 6% chłopców zaklasyfikowano do grupy dzieci z objawami depresji. Bardzo dobre samopoczucie obserwowano wśród ponad połowy badanych chłopców – 52,4%. Na podstawie danych zawartych w badaniu „Kompleksowe badanie stanu zdrowia psychicznego społeczeństwa i jego uwarunkowań (EZOP II)” zaobserwowano, że najczęściej występującymi zaburzeniami rozwojowymi pojawiającymi się na różnych etapach życia małego dziecka w wieku 0–6 lat są zaburzenia emocjonalno-afektywne. Kolejne to: zaburzenia adaptacyjne, zaburzenia komunikacji społecznej oraz zaburzenia interakcji z innymi (łącznie ponad 420 tys.). Ponad 200 tys. dzieci w wieku 7–11 lat i 350 tys. młodzieży w wieku 12–17 lat ma zaburzenia psychiczne (zaburzenia lękowe, zaburzenia nastroju, w tym zaburzenia depresyjne i epizody manii). Wśród nich zdecydowana większość to nastoletnia młodzież. \nCo trzeci nastolatek (33,6%) ma objawy problemowego użytkowania Internetu (PUI), a trzech na stu – osiąga bardzo wysokie wskaźniki problemów (3,2%). Wyniki w poszczególnych podskalach (zjawisko mierzono testem E-SAPS18) wskazują, że najsilniejszymi komponentami PUI są tolerancja (eskalacja częstości i/lub wielkości bodźca) oraz objawy somatyczne spowodowane użytkowaniem smartfona (ból w nadgarstku lub karku, zawroty głowy, pogorszenie wzroku, zmęczenie, niewyspanie). 64,1% badanych nastolatków przyznaje, że powinna mniej korzystać z telefonu. Prawie co trzeci nastolatek (29,8%) odczuwa potrzebę korzystania stale ze smartfona, a 50,2% podaje, że korzysta z telefonu dłużej niż zamierzała. Co trzeci nastolatek (31,0%) przyznaje, że nie jest w stanie funkcjonować bez smartfona, a co czwarty (24,8%) odczuwa zniecierpliwienie oraz zdenerwowanie, gdy nie może z niego korzystać.\nPod koniec 2021 r. zostały przeprowadzone przez Fundację CBOS ogólnopolskie badania na młodzieży szkolnej obejmujące m.in. używanie środków psychoaktywnych. Najczęściej zażywane przez badanych były marihuana i haszysz. Do przyjmowania ich „kiedykolwiek w życiu” przyznało się w 2021 r. 36% badanych, co oznacza spadek (o 6 punktów procentowych) w stosunku do rekordowego 2016 r. W ciągu 12 miesięcy poprzedzających ostatni pomiar, marihuanę lub haszysz zażywał co piąty uczeń. Do zażywania leków uspokajających i nasennych bez przepisania przez lekarza przyznało się w 2021 r. 20,4% badanych.\nIstotny wpływ na funkcjonowanie dzieci ma odpowiedni słuch i wzrok. Częstość wrodzonych, odbiorczych ubytków słuchu u noworodków i niemowląt wynosi ok. 4–5%, częstość ubytków słuchu u dzieci w wieku przedszkolnym i szkolnym wynosi ok. 20%. Najczęstszymi przyczynami niedosłuchu przewodzeniowego u dzieci w wieku przedszkolnym i szkolnym są nawracające stany zapalne uszu, przewlekłe wysiękowe zapalenia uszu występujące w przebiegu infekcji górnych dróg oddechowych, przerost migdałka gardłowego, alergia. W okresie szkolnym, około 8–12 roku życia, najczęściej rozpoznawalną wadą wzroku jest krótkowzroczność. Występuje ona nawet u 30–50% populacji (liczba pacjentów jest rosnąca na całym świecie). Wśród wszystkich wad wzroku wymagających korekcji okularowej około 12–20% wad to wady, które w konsekwencji mogą doprowadzić do trwałego niedowidzenia. W okresie 3–6 roku życia należy skupić się na profilaktyce wad wzroku. Ma ona na celu wyrównanie nadwzroczności i leczenia niedowidzenia oraz zeza, jak też diagnozowanie daltonizmu, co realnie może wpływać na niepowodzenia szkolne. \nSzczepienia ochronne są najskuteczniejszym sposobem w walce z niebezpiecznymi, często śmiertelnymi chorobami zakaźnymi zagrażającymi zdrowiu i życiu. Są skuteczną i powszechnie akceptowaną metodą zapobiegania zachorowaniom na choroby zakaźne, zarówno w wymiarze zapobiegania tym zachorowaniom u osoby poddanej szczepieniom ochronnym (prewencji indywidualnej), jak również kształtowania odporności całej populacji na zachorowania (prewencji zbiorowej). Warunkiem osiągnięcia odporności w skali populacji jest wysoki odsetek zaszczepionych osób (zwykle odporność populacyjną osiąga się przy zaszczepieniu co najmniej ok. 90%), co skutecznie zapobiega szerzeniu się zachorowań na choroby zakaźne nie tylko wśród osób uodpornionych w drodze szczepienia, ale również osób, które ze względu na przeciwwskazania zdrowotne nie mogą być przeciw nim szczepione lub osób, które pomimo prawidłowo przeprowadzonego szczepienia nie wykształciły odporności immunologicznej. Obowiązkowe szczepienia ochronne prowadzą do wykorzenienia w przyszłości wybranych chorób zakaźnych.\n","registerId":20476989,"dictionaryValues":[],"nestedValues":[],"showInContent":true,"positionSelector":".article-area__article h2","insertMethod":"after"},{"header":"Istota rozwiązań ujętych w projekcie","value":"Proponowane w projekcie uchwały rozwiązania mają na celu poprawę stanu zdrowia populacji dzieci i młodzieży. W celu prawidłowej realizacji zadań wynikających z opracowanej strategii niezbędna będzie międzyresortowa współpraca oraz zaangażowanie jednostek samorządu terytorialnego, które mają możliwość realizacji działań w lokalnych społecznościach. Partnerem w realizacji działań skierowanych do dzieci i młodzieży będą jednostki naukowo-badawcze, a także organizacje pozarządowe posiadające doświadczenie oraz odpowiednie zasoby kadrowe i techniczne do przygotowania i wdrażania projektów dot. podejmowania działań na rzecz aktywnej i zdrowej populacji dzieci i młodzieży. Do efektywnej realizacji strategii niezbędne będzie zwiększenie zaangażowania wszystkich grup zawodowych pracujących z dziećmi i młodzieżą w organizację i realizację projektów dotyczących zdrowia. \nNa strategię składają się następujące obszary:\n1.\tZdrowy styl życia: żywienie i aktywność fizyczna, promocja zdrowia i profilaktyka, obejmujący:\n1)\tprowadzenie kompleksowych działań na rzecz przeciwdziałania wadom postawy oraz zwiększenia aktywności ruchowej dzieci i młodzieży; \n2)\tdziałania związane z rozbudową bazy infrastrukturalnej do uprawiania sportu;\n3)\tpromocję zdrowego stylu życia ze szczególnym uwzględnieniem właściwego żywienia,\n4)\tleczenie otyłości.\n2.\tZdrowie psychiczne i profilaktyka uzależnień, obejmujące:\n1)\tdziałania psychoedukacyjne dotyczące zdrowia psychicznego;\n2)\tleczenie.\n3.\tOchrona wzroku i słuchu.\n4.\tSzczepienia.\n5.\tZadania umożliwiające realizację strategii, obejmujące:\n1)\tstałe monitorowanie i ocenę zdrowia dzieci;\n2)\tpodnoszenie kompetencji kadr. \n","registerId":20476989,"dictionaryValues":[],"nestedValues":[],"showInContent":true,"positionSelector":".article-area__article h2","insertMethod":"after"},{"header":"Organ odpowiedzialny za opracowanie projektu","registerId":20476989,"dictionaryValues":[{"id":"MZ","value":"MZ"}],"nestedValues":[],"showInContent":true,"positionSelector":".article-area__article h2","insertMethod":"after"},{"header":"Osoba odpowiedzialna za opracowanie projektu","value":"Waldemar Kraska Sekretarz Stanu ","registerId":20476989,"dictionaryValues":[],"nestedValues":[],"showInContent":true,"positionSelector":".article-area__article h2","insertMethod":"after"},{"header":"Organ odpowiedzialny za przedłożenie projektu RM","registerId":20476989,"dictionaryValues":[{"id":"MZ","value":"MZ"}],"nestedValues":[],"showInContent":true,"positionSelector":".article-area__article h2","insertMethod":"after"},{"header":"Planowany termin przyjęcia projektu przez RM","value":"III kwartał 2023 r.","registerId":20476989,"dictionaryValues":[],"nestedValues":[],"showInContent":true,"positionSelector":".article-area__article h2","insertMethod":"after"},{"header":"Informacja o rezygnacji z prac nad projektem","value":"","registerId":20476989,"dictionaryValues":[],"nestedValues":[],"showInContent":false,"positionSelector":".article-area__article h2","insertMethod":"after"},{"header":"Status realizacji","registerId":20476989,"dictionaryValues":[],"nestedValues":[],"showInContent":false,"positionSelector":".article-area__article h2","insertMethod":"after"}]}}
Numer projektu:
ID412
Rodzaj dokumentu:
Projekty innych dokumentów rządowych
Typ dokumentu:
D – pozostałe projekty
Informacje o przyczynach i potrzebie wprowadzenia rozwiązań planowanych w projekcie:
Potrzeba podjęcia prac nad projektem uchwały Rady Ministrów w sprawie Międzyresortowej strategii działań na rzecz zdrowia dzieci na lata 2023–2027, zwanej dalej „uchwałą”, wynika z konieczności poprawy ogólnego zdrowia dzieci i młodzieży.
W 2021 r. w Polsce zostało zrealizowanych 24 861 interwencji zdrowia publicznego (zadań z zakresu zdrowia publicznego), w ramach których przeprowadzono 46 375 działań, z czego 6 142 działania były skierowane wyłącznie do dzieci i młodzieży. Z uwagi na mnogość i różnorodność interwencji skierowanych do dzieci i młodzieży zaistniała potrzeba skoordynowania działań podejmowanych na rożnych poziomach administracji. W przygotowanych założeniach strategii działań na rzecz zdrowia dzieci skupiono uwagę na głównych problemach zdrowotnych tej populacji.
Na obecny stan zdrowia dzieci i młodzieży niewątpliwie ogromny wpływ miała pandemia COVID-19. Od początku trwania pandemii wprowadzane były różne obostrzenia, w tym okresowe zamykanie szkół i konieczność nauki zdalnej. Uczniowie przebywając głównie w domu zostali pozbawieni dotychczasowego rytmu dnia, w tym regularnych kontaktów z rówieśnikami oraz w znacznej mierze aktywności fizycznej. Z krajowych badań przeprowadzonych w 2021 r. wynika, że odsetek uczniów w wieku 8. lat, u których występuje nadwaga lub otyłość wynosi 35,3% (częściej u chłopców – 38,5% niż dziewcząt – 32,1%). Z badań z 2021 r. wynika, że zbyt duży obwód w talii odnotowuje się u blisko 30% drugoklasistów.
W czasie pandemii wielu rodziców dostrzegło też, że w porównaniu z okresem przed pandemią zwiększyła się ilość czasu spędzana przez dzieci przed ekranem w celach niezwiązanych z edukacją, zarówno w ciągu tygodnia, jak i w weekendy. Zmniejszył się natomiast czas, jaki dziecko spędzało po lekcjach na aktywnej i energicznej zabawie. Dla oceny aktualnego stanu kondycji fizycznej cenne okazały się informacje uzyskane podczas realizacji w 2021 i 2022 r. badań kondycji fizycznej w ramach programu „Wf z AWF – aktywny powrót do szkoły”. Podczas badań dokonano pomiarów somatycznych (wysokość i masa ciała oraz obwód talii), a także pomiarów wybranych aspektów sprawności fizycznej (4 próby sprawnościowe). Odnotowano kilkunastoprocentowe obniżenie poziomu wytrzymałości w stosunku do wyników sprzed dekady, potwierdzając tym samym niebezpieczny dla zdrowia spadek wydolności krążeniowo-oddechowej. Wskazane zatem jest, aby podczas zajęć wychowania fizycznego większy nacisk kłaść na nauczanie umiejętności ruchowych, przydatnych i niezbędnych do podejmowania aktywności fizycznej. Udowodniono, że dzieci, które opanowały fundamentalne umiejętności ruchowe, częściej podejmują aktywność fizyczną.
Zmiany zaobserwowano nie tylko we wskaźnikach antropometrycznych, ale także w obszarze stanu zdrowia psychicznego uczniów klas drugich. Dziewczęta czuły się gorzej niż chłopcy. Niemal 8% dziewcząt i 6% chłopców zaklasyfikowano do grupy dzieci z objawami depresji. Bardzo dobre samopoczucie obserwowano wśród ponad połowy badanych chłopców – 52,4%. Na podstawie danych zawartych w badaniu „Kompleksowe badanie stanu zdrowia psychicznego społeczeństwa i jego uwarunkowań (EZOP II)” zaobserwowano, że najczęściej występującymi zaburzeniami rozwojowymi pojawiającymi się na różnych etapach życia małego dziecka w wieku 0–6 lat są zaburzenia emocjonalno-afektywne. Kolejne to: zaburzenia adaptacyjne, zaburzenia komunikacji społecznej oraz zaburzenia interakcji z innymi (łącznie ponad 420 tys.). Ponad 200 tys. dzieci w wieku 7–11 lat i 350 tys. młodzieży w wieku 12–17 lat ma zaburzenia psychiczne (zaburzenia lękowe, zaburzenia nastroju, w tym zaburzenia depresyjne i epizody manii). Wśród nich zdecydowana większość to nastoletnia młodzież.
Co trzeci nastolatek (33,6%) ma objawy problemowego użytkowania Internetu (PUI), a trzech na stu – osiąga bardzo wysokie wskaźniki problemów (3,2%). Wyniki w poszczególnych podskalach (zjawisko mierzono testem E-SAPS18) wskazują, że najsilniejszymi komponentami PUI są tolerancja (eskalacja częstości i/lub wielkości bodźca) oraz objawy somatyczne spowodowane użytkowaniem smartfona (ból w nadgarstku lub karku, zawroty głowy, pogorszenie wzroku, zmęczenie, niewyspanie). 64,1% badanych nastolatków przyznaje, że powinna mniej korzystać z telefonu. Prawie co trzeci nastolatek (29,8%) odczuwa potrzebę korzystania stale ze smartfona, a 50,2% podaje, że korzysta z telefonu dłużej niż zamierzała. Co trzeci nastolatek (31,0%) przyznaje, że nie jest w stanie funkcjonować bez smartfona, a co czwarty (24,8%) odczuwa zniecierpliwienie oraz zdenerwowanie, gdy nie może z niego korzystać.
Pod koniec 2021 r. zostały przeprowadzone przez Fundację CBOS ogólnopolskie badania na młodzieży szkolnej obejmujące m.in. używanie środków psychoaktywnych. Najczęściej zażywane przez badanych były marihuana i haszysz. Do przyjmowania ich „kiedykolwiek w życiu” przyznało się w 2021 r. 36% badanych, co oznacza spadek (o 6 punktów procentowych) w stosunku do rekordowego 2016 r. W ciągu 12 miesięcy poprzedzających ostatni pomiar, marihuanę lub haszysz zażywał co piąty uczeń. Do zażywania leków uspokajających i nasennych bez przepisania przez lekarza przyznało się w 2021 r. 20,4% badanych.
Istotny wpływ na funkcjonowanie dzieci ma odpowiedni słuch i wzrok. Częstość wrodzonych, odbiorczych ubytków słuchu u noworodków i niemowląt wynosi ok. 4–5%, częstość ubytków słuchu u dzieci w wieku przedszkolnym i szkolnym wynosi ok. 20%. Najczęstszymi przyczynami niedosłuchu przewodzeniowego u dzieci w wieku przedszkolnym i szkolnym są nawracające stany zapalne uszu, przewlekłe wysiękowe zapalenia uszu występujące w przebiegu infekcji górnych dróg oddechowych, przerost migdałka gardłowego, alergia. W okresie szkolnym, około 8–12 roku życia, najczęściej rozpoznawalną wadą wzroku jest krótkowzroczność. Występuje ona nawet u 30–50% populacji (liczba pacjentów jest rosnąca na całym świecie). Wśród wszystkich wad wzroku wymagających korekcji okularowej około 12–20% wad to wady, które w konsekwencji mogą doprowadzić do trwałego niedowidzenia. W okresie 3–6 roku życia należy skupić się na profilaktyce wad wzroku. Ma ona na celu wyrównanie nadwzroczności i leczenia niedowidzenia oraz zeza, jak też diagnozowanie daltonizmu, co realnie może wpływać na niepowodzenia szkolne.
Szczepienia ochronne są najskuteczniejszym sposobem w walce z niebezpiecznymi, często śmiertelnymi chorobami zakaźnymi zagrażającymi zdrowiu i życiu. Są skuteczną i powszechnie akceptowaną metodą zapobiegania zachorowaniom na choroby zakaźne, zarówno w wymiarze zapobiegania tym zachorowaniom u osoby poddanej szczepieniom ochronnym (prewencji indywidualnej), jak również kształtowania odporności całej populacji na zachorowania (prewencji zbiorowej). Warunkiem osiągnięcia odporności w skali populacji jest wysoki odsetek zaszczepionych osób (zwykle odporność populacyjną osiąga się przy zaszczepieniu co najmniej ok. 90%), co skutecznie zapobiega szerzeniu się zachorowań na choroby zakaźne nie tylko wśród osób uodpornionych w drodze szczepienia, ale również osób, które ze względu na przeciwwskazania zdrowotne nie mogą być przeciw nim szczepione lub osób, które pomimo prawidłowo przeprowadzonego szczepienia nie wykształciły odporności immunologicznej. Obowiązkowe szczepienia ochronne prowadzą do wykorzenienia w przyszłości wybranych chorób zakaźnych.
Istota rozwiązań ujętych w projekcie:
Proponowane w projekcie uchwały rozwiązania mają na celu poprawę stanu zdrowia populacji dzieci i młodzieży. W celu prawidłowej realizacji zadań wynikających z opracowanej strategii niezbędna będzie międzyresortowa współpraca oraz zaangażowanie jednostek samorządu terytorialnego, które mają możliwość realizacji działań w lokalnych społecznościach. Partnerem w realizacji działań skierowanych do dzieci i młodzieży będą jednostki naukowo-badawcze, a także organizacje pozarządowe posiadające doświadczenie oraz odpowiednie zasoby kadrowe i techniczne do przygotowania i wdrażania projektów dot. podejmowania działań na rzecz aktywnej i zdrowej populacji dzieci i młodzieży. Do efektywnej realizacji strategii niezbędne będzie zwiększenie zaangażowania wszystkich grup zawodowych pracujących z dziećmi i młodzieżą w organizację i realizację projektów dotyczących zdrowia.
Na strategię składają się następujące obszary:
1. Zdrowy styl życia: żywienie i aktywność fizyczna, promocja zdrowia i profilaktyka, obejmujący:
1) prowadzenie kompleksowych działań na rzecz przeciwdziałania wadom postawy oraz zwiększenia aktywności ruchowej dzieci i młodzieży;
2) działania związane z rozbudową bazy infrastrukturalnej do uprawiania sportu;
3) promocję zdrowego stylu życia ze szczególnym uwzględnieniem właściwego żywienia,
4) leczenie otyłości.
2. Zdrowie psychiczne i profilaktyka uzależnień, obejmujące:
1) działania psychoedukacyjne dotyczące zdrowia psychicznego;
2) leczenie.
3. Ochrona wzroku i słuchu.
4. Szczepienia.
5. Zadania umożliwiające realizację strategii, obejmujące:
1) stałe monitorowanie i ocenę zdrowia dzieci;
2) podnoszenie kompetencji kadr.
Organ odpowiedzialny za opracowanie projektu:
MZ
Osoba odpowiedzialna za opracowanie projektu:
Waldemar Kraska Sekretarz Stanu
Organ odpowiedzialny za przedłożenie projektu RM:
MZ
Planowany termin przyjęcia projektu przez RM:
III kwartał 2023 r.