Rzecznik
Praw Pacjenta

Pacjent ma prawo do swojej dokumentacji medycznej. Dokumentacja powinna rzetelnie przedstawiać przebieg leczenia, stan zdrowia pacjenta oraz udzielone mu świadczenia zdrowotne.

Prawidłowo prowadzona i udostępniana dokumentacja medyczna jest bardzo ważna zarówno podczas leczenia, jak i później, na przykład podczas kontroli lub dalszej opieki nad pacjentem. Pacjent ma prawo otrzymać swoją dokumentację medyczną. Ma również prawo do tego, aby była ona prowadzona rzetelnie, zgodnie z faktycznie wykonanymi czynnościami medycznymi oraz przebiegiem leczenia” – mówi Bartłomiej Chmielowiec, Rzecznik Praw Pacjenta.

Jaką dokumentację obejmuje EDM?

Placówki medyczne powinny prowadzić Elektroniczną Dokumentację Medyczną, a także udostępniać ją w sposób umożliwiający dostęp do niej uprawnionym osobom, w tym lekarzom z innych placówek oraz pacjentowi.

Do EDM należą między innymi:

• informacja o rozpoznaniu choroby, problemu zdrowotnego lub urazu, wynikach badań, udzielonych świadczeniach zdrowotnych oraz zaleceniach – w przypadku odmowy przyjęcia pacjenta do szpitala;
• informacja dla lekarza kierującego pacjenta do poradni specjalistycznej lub na leczenie szpitalne, dotycząca między innymi rozpoznania, sposobu leczenia, rokowania, zaleconych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyrobów medycznych, a także wizyt kontrolnych;
• karta informacyjna z leczenia szpitalnego;
• wyniki badań laboratoryjnych wraz z opisem;
• opisy badań diagnostycznych;
• karta profilaktycznego badania ucznia;
• Indywidualny Plan Opieki Medycznej;
• karta medycznych czynności ratunkowych;
• karta medyczna lotniczego zespołu ratownictwa medycznego.

 

EDM może zwiększyć bezpieczeństwo dokumentacji

Elektroniczna forma dokumentacji może zwiększyć bezpieczeństwo zawartych w niej danych medycznych. Umożliwia między innymi:

• lepszą kontrolę dostępu do dokumentacji;
• ochronę integralności danych;
• sprawdzanie historii zmian w dokumentacji;
• ochronę dokumentacji przed zniszczeniem;
• ograniczenie ryzyka nieuprawnionej zmiany danych.

Są to rozwiązania, których nie zapewnia w takim samym zakresie tradycyjna dokumentacja papierowa.

Oprogramowanie medyczne używane przez placówki musi spełniać restrykcyjne wymagania, określone w przepisach. Wymagania te mają zapewnić odpowiednią ochronę danych medycznych, w szczególności:

• bezpieczną transmisję danych,
• zabezpieczenie kanałów komunikacji,
• dostęp do danych wyłącznie dla osób uprawnionych.

Nie wszystkie placówki realizują obowiązek

Od 1 lipca 2021 r. placówki medyczne mają obowiązek raportować zdarzenia medyczne i wymieniać informacje za pośrednictwem EDM. Do Rzecznika Praw Pacjenta docierają informacje o placówkach, które nie realizują tego obowiązku. Dotyczy to w szczególności danych takich jak wyniki badań laboratoryjnych i opisy badań diagnostycznych. Jeśli placówka nie prowadzi wymaganej dokumentacji lub nie wymienia jej w wymaganym zakresie, działa niezgodnie z prawem. Takie działania mogą również naruszać zbiorowe prawa pacjentów. Rzecznik Praw Pacjenta analizuje otrzymywane informacje. W przypadku podejrzenia naruszenia zbiorowych praw pacjentów podejmie odpowiednie działania, aby zapewnić ich przestrzeganie.