Rzecznik
Praw Pacjenta

Zgodnie z ustawą, Rzecznik Praw Pacjenta udostępnia wzór wniosku o przyznanie świadczenia, umożliwiający podanie wymaganych danych i informacji w postaci papierowej albo elektronicznej. Zachęcamy do skorzystania z niego – znajdziesz go na dole strony, wraz ze szczegółową instrukcją wypełniania.

Jak z niego skorzystać?

• wydrukować, a następnie wypełnić i podpisać odręcznie, po czym wysłać pocztą tradycyjną;
• zapisać na dysku i wypełnić na komputerze, a następnie wydrukować, podpisać odręcznie i wysłać pocztą tradycyjną;
• zapisać na dysku i wypełnić na komputerze, a następnie opatrzyć podpisem zaufanym, kwalifikowanym podpisem elektronicznym lub podpisem osobistym, po czym przesłać za pomocą platformy ePUAP lub pocztą elektroniczną.

Wniosek o przyznanie świadczenia kompensacyjnego można złożyć:

• pisemnie, przesyłając go na nasz adres (Rzecznik Praw Pacjenta, ul. Płocka 11/13, 01-231Warszawa) lub składając osobiście;
• elektronicznie, za pomocą platformy ePUAP (adres skrzynki ePUAP: /RzPP/skrytka) lub na adres kancelaria@rpp.gov.pl

Pamiętaj! Wniosek złożony w postaci elektronicznej należy podpisać podpisem zaufanym, kwalifikowanym podpisem elektronicznym albo podpisem osobistym. Jeśli wniosek nie będzie zawierał właściwego podpisu, Rzecznik wezwie do uzupełnienia tego braku.

Na dole strony znajdziesz instrukcję podpisywania dokumentów przesyłanych w postaci elektronicznej. Jeśli zależy Ci na najwyższym poziomie bezpieczeństwa Twoich danych, wniosek wysyłany mailem możesz opatrzyć hasłem, które podasz nam innym kanałem komunikacji, np. telefonicznie. 

Nie zapomnij dołączyć do wniosku wymaganych dokumentów (ich lista znajduje się w treści formularza wniosku, jest też wymieniona poniżej). Wielkość wszystkich załączników przesyłanych w formie elektronicznej nie powinna przekraczać 25 MB.

Jeśli wniosek będzie niekompletny, Rzecznik wezwie Cię do uzupełnienia braków w terminie 30 dni.

Opłata za złożenie wniosku

Złożenie wniosku o przyznanie świadczenia kompensacyjnego podlega opłacie w wysokości 235 zł. Opłatę uiszcza się na rachunek bankowy Funduszu Kompensacyjnego Szczepień Ochronnych: 45 1130 1017 0020 1591 5120 0001, prowadzony w Banku Gospodarstwa Krajowego.

Jeśli wraz z wnioskiem nie przedstawisz potwierdzenia dokonania opłaty, Rzecznik wezwie Cię do uzupełnienia tego braku w terminie 30 dni. Nieopłacenie wniosku w tym terminie spowoduje, że wniosek nie zostanie rozpatrzony.
Opłata od wniosku podlega zwrotowi w przypadku przyznania świadczenia kompensacyjnego. Jeśli Rzecznik pozostawi wniosek bez rozpoznania lub odmówi wszczęcia postępowania, zwróci również opłatę. Natomiast w razie wydania decyzji o odmowie przyznania świadczenia, opłata nie zostanie zwrócona. 

 

Dane do przelewu
Odbiorca: Fundusz Kompensacyjny Szczepień Ochronnych
Rachunek bankowy: 18 1130 1017 0020 1591 5120 0001
Tytuł przelewu: opłata od wniosku FKSO, imię i nazwisko wnioskodawcy
Kwota: 235 zł

18 1130 1017 0020 1591 5120 0001

 

Zwolnienie z opłaty

Rzecznik może zwolnić od opłaty osobę składającą wniosek. Możesz zatem wraz z wniesieniem wniosku zwrócić się do Rzecznika o zwolnienie od opłaty, wskazując na swoją trudną sytuację finansową. Powinieneś jednak wykazać taką okoliczność, np. zaświadczeniem o wysokości emerytury lub renty czy o korzystaniu ze świadczeń pomocy społecznej. Zwolnienie następuje na podstawie analizy przesłanych dokumentów.