W celu świadczenia usług na najwyższym poziomie stosujemy pliki cookies. Korzystanie z naszej witryny oznacza, że będą one zamieszczane w Państwa urządzeniu. W każdym momencie można dokonać zmiany ustawień Państwa przeglądarki. Zobacz politykę cookies.
Powrót

IV. Specjalny zasiłek opiekuńczy - wzór wniosku do stosowania na bieżący okres a także na nowy okres 2022/2023

Materiały

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO (aktualizacja na 29.06.2021 r. – zmiany merytoryczne, tj. wynikające ze zmian prawnych)
SR-4​_v7b.pdf 0.13MB
ZAŁĄCZNIK DO WNIOSKU O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO - bez zmian
SR-4Z.pdf 0.13MB
1. OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O DOCHODACH SWOICH ALBO CZŁONKA RODZINY OSIĄGNIĘTYCH W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY, INNYCH NIŻ DOCHODY PODLEGAJĄCE OPODATKOWANIU PODATKIEM DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH NA ZASADACH OKREŚLONYCH W ART. 27, ART. 30B, ART. 30C, ART. 30E I ART. 30F USTAWY Z DNIA 26 LIPCA 1991 R. O PODATKU DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH - (aktualizacja na 29.06.2021 r. – zmiany merytoryczne, tj. wynikające ze zmian prawnych)
ZSR-05​_v5a.pdf 0.10MB
2. OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O WIELKOŚCI JEGO GOSPODARSTWA ROLNEGO ALBO GOSPODARSTWA CZŁONKA RODZINY WYRAŻONEJ W HEKTARACH PRZELICZENIOWYCH OGÓLNEJ POWIERZCHNI W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY (bez zmian)
ZSR - 07.pdf 0.08MB
3. OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O NIEKORZYSTANIU PRZEZ WIĘCEJ NIŻ 5 DNI W TYGODNIU Z CAŁODOBOWEJ OPIEKI NAD DZIECKIEM UMIESZCZONYM W PLACÓWCE ZAPEWNIAJĄCEJ CAŁODOBOWĄ OPIEKĘ, W TYM W SPECJALNYM OŚRODKU SZKOLNO-WYCHOWAWCZYM (bez zmian)
ZSR -10.pdf 0.08MB

Zmiany wprowadzone w zaktualizowanym wzorze wniosku o specjalny zasiłek opiekuńczy SR-4 oraz oświadczeniu ZSR -05 (aktualizacja na 29.06.2021 r.) mają charakter merytoryczny, wynikający ze zmian prawnych wprowadzonych ustawą z dnia 24 czerwca 2021 r. o zmianie niektórych ustaw związanych ze świadczeniami na rzecz rodziny (Dz. U. z 2021, poz. 1162).

Logo Biuletynu Informacji Publicznej
Informacje o publikacji dokumentu
Pierwsza publikacja:
19.07.2022 15:39 Piotr Matla
Wytwarzający/ Odpowiadający:
Olgierd Podgórski, dyrektor DSR/ Agnieszka Strzelecka
Tytuł Wersja Dane zmiany / publikacji
IV. Specjalny zasiłek opiekuńczy - wzór wniosku do stosowania na bieżący okres a także na nowy okres 2022/2023 1.0 19.07.2022 15:39 Piotr Matla

Aby uzyskać archiwalną wersję należy skontaktować się z Redakcją BIP

{"register":{"columns":[]}}